Использование сбалансированной стратегии реанимации в соотношении 1:1:1 (плазма/тромбоциты/эритроциты) при массивных переливаниях крови у взрослых в настоящее время хорошо зарекомендовало себя. Однако неясно, принесет ли такой подход пользу педиатрическим пациентам с травмами, которым требуется массивное переливание крови, детям с отличающимися механизмами травматического повреждения, физиологией и анатомическими зонами кроветворения.
Массивное переливание крови у детей встречается редко. Ретроспективный обзор большой базы данных о детских травмах, посвященный результатам массивных трансфузий, показал, что только 3% детей с оценкой тяжести травмы (ISS) более 12 получили массивные трансфузии, при этом только чуть более половины этих пациентов получили тромбоциты и СЗП в первые 24 ч. В том же исследовании установлено, что частота коагулопатий и гипофибриногенемия чаще встречалась у получавших массивное переливание крови [81] (рис. 10.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 10.1. Патогенез посттравматической коагулопатии. ОКТШ — острая коагулопатия травматического шока
В известном исследовании PROPPR (Pragmatic, Randomized Optimal Platelet, and Plasma Ratios) изучались взрослые пациенты с тяжелым травматическим кровотечением, нуждающиеся в переливании крови, которые были рандомизированы для получения компонентов крови в соотношении 1:1:1 (плазма/тромбоциты/эритроциты) по сравнению с соотношением 1:1:2. Хотя между двумя группами не было значимой статистической разницы, наблюдалась тенденция к улучшению показателей смертности и гемостаза в группе с более высоким соотношением (1:1:1) [67].
Детская популяция изучена гораздо хуже и потенциально значительно отличается от взрослой популяции. Дети представляют собой гетерогенную группу с отличающимися от взрослых механизмами травматического повреждения, а также разной физиологической реакцией на травму, кровоизлияние и их последующее лечение. Педиатрические пациенты, как правило, могут переносить относительно большую кровопотерю, чем взрослые, потому что у них больше физиологических резервов. Однако физиология 3-месячного младенца сильно отличается от физиологии 15-летнего подростка, что затрудняет применение общих лечебных стратегий для детей в целом.
Система гемостаза плохо развита при рождении с низким уровнем как антикоагулянтных, так и прокоагулянтных белков. Количество тромбоцитов, как правило, такое же, как и у взрослых, но качественно тромбоциты дисфункциональны. Вся система гемостаза достигает зрелости примерно до 6-месячного возраста.
Принимая это во внимание, можно ли интерпретировать результаты исследования PROPPR на ребенка с кровотечением?