12.1. Хронический эндометрит
Один из наиболее обсуждаемых вопросов репродуктивной морфологии в течение последнего десятилетия, безусловно, хронический эндометрит. Это обусловлено не только традиционно высокой частотой и значимостью воспалительных заболеваний органов малого таза в реализации репродуктивной функции, но и дискуссионностью вопроса влияния данной патологии на имплантацию и вынашивание беременности, ярко выраженными различиями в подходах к диагностике данного заболевания.
До сих пор диагностические критерии и вопросы тактики при хроническом эндометрите остаются предметом научного изучения и практических разработок.
Морфологические изменения эндометрия, укладывающиеся в картину хронического эндометрита, описаны еще в начале ХХ в. Исследования, посвященные воспалительным изменениям эндометрия, затем активно проводили отечественные и зарубежные ученые. Разночтения в диагностических и методических подходах при хроническом эндометрите определяют достаточно высокий разброс данных о частоте этого заболевания у пациенток с нарушением репродуктивной функции (от 12 до 70%).
Хронический эндометрит, как известно, — проявление инфекционно-воспалительного процесса верхнего отдела репродуктивного тракта. Более того, детекция хронического эндометрита с помощью морфологического метода исследования, наряду с подтверждением патологических воспалительных изменений маточных труб при лапароскопии, — один из достоверных критериев воспалительных заболеваний органов малого таза (критерии CDC, 2016). Давно определено, что эндометрит и сальпингит — ассоциированные патологии. Гистологическое подтверждение эндометрита обладает высокой чувствительностью (63–87%) и специфичностью (89–92%) в отношении прогноза сальпингита. Только у 7–22% пациенток с клиническими симптомами воспалительного заболевания органов малого таза сальпингит наблюдается изолированно, без воспалительных изменений в эндометрии.
Поиск симптомов не может помочь в диагностике хронического эндометрита, так как клинические проявления при данной локализации воспалительного процесса отсутствуют или незначительны. Именно поэтому базисом диагностики хронического воспалительного процесса в эндометрии остается морфологическое исследование, методические подходы к которому определяли в течение десятилетий, и до настоящего времени существуют яркие разночтения в данной области. В большинстве работ острое воспаление в эндометрии устанавливали при увеличении количества в железистой ткани нейтрофилов (≥5 в поле зрения при увеличении 400) и/или плазмоцитов в строме (≥1–2 в поле зрения при увеличении 100), хроническое — при увеличении количества только плазмоцитов. При остром процессе возможны также формирование микроабсцессов в строме эндометрия, инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами эндометрия, просвета его желез с деструкцией последних.
Острый воспалительный процесс в полости матки в основном наблюдается в послеродовом периоде или после внутриматочных вмешательств (искусственного аборта). Острый эндометрит может сопровождаться клиническими проявлениями и соответствующими лабораторными показателями. Однако в настоящее время чаще всего в клинической практике, особенно это касается области репродуктивной медицины, мы сталкиваемся уже с хроническим воспалительным процессом в эндометрии. Острая же фаза воспалительного процесса у большинства пациенток протекает латентно, без клинических симптомов и изменений лабораторных показателей. Обусловлено это особенностями этиологического фактора развития воспаления (прежде всего ролью условно-патогенной флоры и бактериально-вирусных ассоциаций), а также реактивностью макроорганизма. Речь, вероятно, идет о так называемой субклинической эндометриальной инфекции, представление о которой стало формироваться уже давно. При этом морфологические изменения в тканях эндометрия могли бы укладываться в представление о так называемом первично-хроническом воспалении, когда повреждения ткани сразу программируются как постоянные, а свойства воспаления как циклического процесса (острая, подострая, хроническая фазы, обострение) не выражены или отсутствуют. Этот вариант воспалительного процесса, как известно, характеризуется преобладанием в очаге повреждения макрофагов, Т-, В-лимфоцитов, фибробластов. При этом клетки воспалительного ряда могут образовывать инфильтраты вплоть до гранулем, а экссудативная реакция не выражена. Более того, наблюдаются вторичные повреждения тканей с их склерозированием и деструкцией.
Действительно, на первом этапе развития патологического каскада в эндометрии при хроническом эндометрите, согласно последним исследованиям, отмечается трансформация микробиоты эндометрия, в том числе липополисахаридов — значимого компонента клеточной стенки грамотрицательных бактерий — и лиганда TLR4 (толл-подобный рецептор 4, CD284) — мембранного белка, относящегося к группе толл-подобных рецепторов, участвующих в формировании врожденного иммунитета (локализован на макрофагах, тучных, дендритных клетках, эпителии). Липополисахариды клеточной стенки бактерий рассматривают в настоящее время в качестве своеобразного триггера при хроническом эндометрите. Инфекционный процесс приводит к изменению локального микроокружения вследствие нарушения секреции ряда паракринных факторов (цитокинов, хемокинов, факторов роста, а также факторов, участвующих в регуляции пролиферации и апоптоза клеток). Так, хемокин CXCL13, специфически активирующий миграцию B-клеток, и хемокин CXCL1, участвующий в миграции B-клеток, аберрантно локализованы в эндотелии микрососудов и железистом эпителии при хроническом воспалении. При хроническом эндометрите усиливается экспрессия провоспалительного цитокина IL-17 и уменьшается выработка противовоспалительных факторов — IL-10 и трансформирующего фактора роста-β1 (продукты деятельности Treg), что может влиять на рекрутирование в эндометрий NK-клеток. Снижение экспрессии IL-11, CCL4, инсулиноподобного фактора роста-1, каспазы-8 при хроническом воспалении нарушает процессы децидуализации эндометрия. Кроме этого, цитокин CCL4 — аттрактант для NK-клеток и макрофагов в эндометрии. Гены, участвующие в пролиферации и выживании клеток (регуляторов апоптоза BAX, BCL-2 и Bcl-2-связанного X-белка), напротив, активируются в эндометрии при хроническом эндометрите, что может быть адаптационной реакцией, направленной на усиление устойчивости клеток к апоптозу. Более того, у пациенток с хроническим эндометритом увеличивается содержание в эндометрии маркера пролиферации клеток Ki-67. Нарушение баланса между пролиферацией и апоптозом клеток может быть основой развития гиперплазии эндометрия и роста полипов при хроническом эндометрите.