Одной из самых актуальных проблем акушерства и гинекологии являются репродуктивные потери I триместра беременности, в том числе в виде неразвивающейся беременности. Несмотря на определенные успехи и внедрение новых технологий в репродуктивную медицину, частота неразвивающейся беременности достигает 80% общего числа самопроизвольных выкидышей I триместра и не имеет тенденции к снижению (Сидельникова В.М., 2007; Воропаева Е.Е., 2011; Траль Т.Г. и др., 2013; Адамян Л.В., Серов В.Н., 2016; Benirschke K. еt al., 2006; Forbes K., Westwood M., 2010; Early Pregnancy Loss. ACOG..., 2015).
Поликаузальность репродуктивных потерь I триместра беременности не вызывает сомнений. Хромосомные, эндокринные, иммунологические и инфекционные факторы, а также их сочетание между собой в этиологии неразвивающейся беременности были подтверждены многочисленными исследованиями (Баранов В.С., Кузнецова Т.В., 2007; Беспалова О.Н., 2009; Траль Т.Г, Толибова Г.Х., 2014; Robberecht C. et al., 2012; Манухин И.Б. и др., 2013; Kauaian P., 2001; Drozdzik M., 2013; Boots C.E. et al., 2014; Najafi K. et al., 2019).
Морфологическая диагностика гравидарной трансформация эндометрия, а именно исследование абортивного материала после неразвивающейся беременности, заслуживает особого внимания. В крупных городах существуют возможности тщательного исследования неразвивающейся беременности на все этиологически значимые факторы с высокой степенью вероятности определения причин. Однако в небольших населенных пунктах зачастую комплексная диагностика невозможна, и на патологоанатомическую службу возлагаются основные мероприятия, нацеленные на выявление причин неразвивающейся беременности.
К сожалению, со стороны морфологов зачастую отмечается достаточно поверхностное отношение к исследованию неразвивающейся беременности I триместра. Многие специалисты в своих заключениях ограничиваются фразами: «децидуальная ткань», «маточная беременность», «замершая беременность», «гравидарная трансформация эндометрия с признаками обратного развития», «неразвивающаяся беременность», «децидуальная ткань с воспалением». Следует признать тот факт, что практическим врачам акушерам-гинекологам по таким «заключениям» невозможно судить об этиологии неразвивающейся беременности и уж тем более проводить реабилитацию и предгравидарную подготовку для последующей беременности. Именно поэтому квалификация патолога имеет большое значение в установлении этиологических причин неразвивающейся беременности. Кроме того, часто абортивный материал направляется только для цитогенетического исследования, а морфологическое исследование не проводится. В таком случае при выявлении нормального кариотипа абортуса причина неразвивающейся беременности так и остается неустановленной.
С особой настороженностью необходимо воспринимать получение заключения о наличии нормального кариотипа 46,ХХ или 46,ХY в ходе цитогенетической диагностики при отсутствии гистологического исследования абортивного материала, поскольку данный кариотип не исключает наличия трофобластической болезни (полный пузырный занос: 90% — 46,ХХ, 10% — 46,ХY). Данный кариотип в этом случае не является нормальным женским или мужским, а соответствует диплоидному набору, где обе хромосомы имеют только мужское происхождение. В такой ситуации диагностировать полный пузырный занос можно только по гистологическому исследованию.
В Российской Федерации правила проведения патологоанатомических исследований операционно-биопсионного материала регламентированы приказом Минздрава РФ 24.03.2016 № 179н «О Правилах проведения патологоанатомических исследований» и клиническими рекомендациями «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (2016), где прописано, что «ткань, полученная в результате выкидыша, должна быть отправлена на гистологическое исследование для подтверждения наличия маточной беременности, а также исключения внематочной беременности или трофобластической болезни (уровень доказательности рекомендаций С)».
В Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта разработан и внедрен алгоритм диагностики репродуктивных потерь, включающий все этапы диагностики: цитогенетическая, микробиологическая и морфологическая.
Соблюдение преаналитического этапа исследования и комплексная диагностика гравидарного эндометрия и ворсин хориона в 90% случаев могут выявить причины репродуктивных потерь.
Основным этапом полноценного комплексного морфологического исследования является преаналитический. После забора материал помещают в 10% нейтральный забуференный формалин и отправляют в лабораторию. При отправке материала на исследование заполняют бланк, где, помимо паспортной части, обязательно указывают данные гинекологического анамнеза: дата последней менструации, длительность цикла, день цикла и особенности МЦ. Необходимым условием при заполнении направления являются данные о приеме гормональных препаратов за последние 6 мес с указанием названия, дозы и длительности приема (включая КОК). Для сохранения беременности I триместра широко используются препараты прогестеронового ряда. Арсенал этих препаратов невелик и представлен микронизированным прогестероном, дидрогестероном и масляным раствором инъекционного прогестерона. Частота приема прогестинов пациентками во время беременности достигает более 50%. К сожалению, зачастую отмечается политерапия несколькими прогестинами. Несмотря на широкое применение гестагенов для сохранения беременности I триместра, практически отсутствуют данные о морфологических исследованиях гравидарного эндометрия с учетом гормональной поддержки беременности. Эта поддержка, в свою очередь, усложняет правильную диагностику и интерпретацию гистологических и иммуногистохимических данных.