11.1. От вакцинации до ревакцинации против SARS-CoV-2
В настоящее время среди врачей редко возникают дискуссии по поводу вакцинации пациентов с коморбидными состояниями, поскольку безопасность иммунизации и ее роль в снижении тяжести течения инфекционного процесса в случае присоединения COVID-19 превалируют над патофизиологическими изменениями нервной и сердечно-сосудистой, дыхательной, иммунной систем, органов чувств (запах, вкус) и желудочно-кишечного тракта у непривитых пациентов с длительной симптоматикой COVID-19. За 2 года врачи, как никогда ранее, вакцинировали большое количество пациентов из групп риска, о чем свидетельствует и значительное количество публикаций [1–13].
Вакцины против SARS-CoV-2 вне зависимости от технологии производства значительно повлияли на пандемический процесс, но в сравнении с вакцинами против других управляемых инфекций по длительности сохранения поствакцинального иммунитета уступают, и сейчас обсуждается вопрос о необходимости RV против COVID-19, несмотря на то, что пандемический период завершен.
Анализ источников литературы показывает, что циркуляция новых штаммов коронавирусной инфекции требует продолжения проведения массовой вакцинации, а также RV. На данный момент выделяют не менее пяти основных циркулирующих в популяции штаммов: B.1.1.7 (впервые выявлен в Великобритании); B.1.351 (США); P.1 (Бразилия); B.1.427 и B.1.429 (США, Калифорния); B.1.617, или «Дельта» (Индия); B.1.1.529, или «Омикрон» (ЮАР, Ботсвана); XE — мутация подвидов омикрон-штамма BA.1и BA.2 (Великобритания).
Особенности организма человека, штамм коронавируса и тип вакцины — три фактора, которые должны быть оптимально оценены при определении срока введения бустерной дозы. На сегодняшний день проведение исследования уровня защитных антител не является обязательным исследованием для решения вопроса о необходимости RV. Это обусловлено тем, что еще не установлены концентрации протективных антител или же уровни защитных клеток, обеспечивающих напряженный иммунитет к данному возбудителю. Прошло мало времени с начала пандемии, и ученые продолжают исследовать потенциальные параметры, которые еще не приняты мировым сообществом в качестве маркерных. В связи с тем что определение уровня сероконверсии проводится стандартными методами, статус серопозитивности зависит от чувствительности и специфичности анализа. Одним из оптимальных маркеров, который утвердила ВОЗ в качестве международного стандарта измерения гуморального иммунитета, является binding antibody units («единицы связывающих антител»).
В условиях продолжающейся активной мутации генов коронавируса, в результате которой каждый реассортант с определенной цикличностью приводит к новым волнам заболеваемости, проведение вакцинации не вошло в «рутинную» фазу. Вакцинация в России носит характер «по эпидемическим показаниям», определяющим срок RV через 6 мес после первичной вакцинации [14]. В США по рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний Федерального агентства Министерства здравоохранения срок RV сократили с 6 до 5 мес. Шестимесячный интервал для бустерной вакцинации установили для вакцин Comirnaty (Pfizer/BioNTech) и Spikevax (Moderna). Для вакцины Johnson&Johnson интервал для бустерной вакцинации — каждые 2 мес [15]. В Великобритании рассматривается вопрос о введении бустерной дозы через 3 мес.
В вопросе определения сроков RV определенное значение имеет тип вакцины, используемый для массовой вакцинации. Высокий профиль серопротекции используемых вакцин уже сегодня позволяет делать выводы об эпидемиологической эффективности вакцинации против коронавирусной инфекции. В недавно проведенном американском исследовании показано, что больше всего от коронавируса защищены переболевшие люди, прошедшие вакцинацию [16], что весьма объяснимо и ожидаемо.
Израиль — первая страна, в которой стали проводить массовую RV. В октябре 2021 г. в научном журнале The New England вышла статья, в которой были приведены результаты масштабного исследования эффективности бустерных доз вакцин против коронавируса [17]. Ученые анализировали данные от более миллиона пациентов старше 60 лет, разделив их на группы — получивших и не получивших бустерные дозы. По крайней мере через 12 дней после бустерной дозы частота подтвержденной инфекции была ниже в группе, которой проводилась бустеризация, чем в группе без нее, в 11,3 раза (95% ДИ от 10,4 до 12,3); частота тяжелого течения заболеваний была ниже в 19,5 раза (95% ДИ от 12,9 до 29,5).
Группа ученых из Великобритании провела сравнительную оценку безопасности и иммуногенности различных вакцин против COVID-19, вводимых в качестве третьей (бустерной) дозы [18]. Чтобы получить данные для оптимизации выбора бустерных вакцин, исследовалась реактогенность и иммуногенность семи различных вакцин против COVID-19 в качестве третьей дозы после двух доз ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford-AstraZeneca, далее именуемая ChAd) или BNT162b2 (Pfizer-BioNTech, далее именуемая BNT). Участники данного исследования были в возрасте 30–70 лет, и прошло не менее 70 дней после двух доз вакцины ChAd или не менее 84 дней после двух доз курса первичной иммунизации против COVID-19 BNT без лабораторно подтвержденной инфекции SARS-CoV-2 в анамнезе. В результате исследования за период с 1 по 30 июня 2021 г. было обследовано 3498 человек. По итогам проведенного исследования реактогенность была одинаковой у лиц 30–69 лет и у лиц в возрасте 70 лет и старше. Усталость и боль были наиболее распространенными системными и местными нежелательными явлениями, которые чаще наблюдались у людей в возрасте 30–69 лет, чем у людей в возрасте 70 лет и старше. Серьезные побочные эффекты были редкими и аналогичными в контрольных группах. В общей сложности было зарегистрировано 24 серьезных нежелательных явления. Все исследуемые вакцины усиливали антительный ответ и нейтрализующие реакции после начального курса ChAd/ChAd и все, кроме первой, после BNT/BNT имели хороший профиль безопасности. Выявленные различия в гуморальных и клеточных реакциях, а также доступность вакцины будут влиять на выбор политики в отношении повторной вакцинации.