Глава 1. Эндоскопическая анатомия

Дыхательная система (дыхательный аппарат), systema respiratorium (apparatus respiratorus), состоит из дыхательных путей и парных дыхательных органов — легких. Дыхательные пути соответственно их положению в теле подразделяются на верхний и нижний отделы. К верхним дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки; к нижним дыхательным путям — трахея, бронхи и дыхательные органы — легкие [8]. Гортань расположена между верхними и нижними дыхательными путями, в литературе ее относят иногда к верхним, но чаще к нижним дыхательным путям. По другим данным, границей верхних и нижних дыхательных путей являются голосовые складки [115]. Дыхательные пути выполняют следующие функции: проведение воздуха в легкие и из легких наружу, согревание и увлажнение воздуха, защитную функцию, звукообразование. По дыхательным путям воздух попадает в легкие, которые являются главными органами дыхательной системы. В легких происходит газообмен между воздухом и кровью путем диффузии газов (кислорода и углекислого газа) через стенки легочных альвеол и прилежащих к ним кровеносных капилляров [8].

Гортань (larynx) представляет собой воздухопроводный полый орган, который находится в средней части передней половины шеи, верхнее отверстие гортани открывается в полости глотки, а нижнее непосредственно продолжается в трахею [8, 35, 91].

Полость гортани (cavitas laryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа: верхний, средний и нижний (рис. 1.1) [8, 64].

Рис. 1.1. Строение гортани

Верхний отдел — преддверие гортани, vestibulum laryngis — простирается от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibulares, между которыми находится щель преддверия, rima vestibuli. Эта часть гортани имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу. Передняя стенка преддверия (высота ее 4 см) образована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, а задняя (высота 1–1,5 см) — черпаловидными хрящами (рис. 1.2) [8, 64].

Средний отдел — межжелудочковый — самый узкий, простирается от складок преддверия вверху до голосовых складок внизу. Между складкой преддверия (ложная голосовая складка) и голосовой складкой на каждой стороне гортани располагается желудочек гортани, ventriculus laryngis. Правая и левая голосовые складки, plicae vocales, ограничивают голосовую щель, rima glottidis, которая является наиболее узкой частью полости гортани. Большая передняя часть голосовой щели, соответствующая положению правой и левой голосовых связок, называется межперепончатой частью, pars intermembranacea. Меньшая задняя часть голосовой щели, располагающаяся между черпаловидными хрящами, получила название межхрящевой части, pars intercartilaginea. Длина голосовой щели (переднезадний размер) у мужчин достигает 20–24 мм, у женщин — 16–19 мм, причем у мужчин на межперепончатую часть приходится 15 мм, у женщин — 12 мм. Ширина голосовой щели при спокойном дыхании равна 5 мм, при голосообразовании достигает 15 мм. При максимальном расширении голосовой щели (пение, крик) видны кольца трахеи вплоть до разделения ее на главные бронхи [8, 64].

Нижний отдел полости гортани (подскладковое пространство), распо­ложенный под голосовой щелью, — подголосовая полость, cavitas infraglottica — постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи [8, 64].

Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется складками преддверия (plica vestibularis), нижняя — голосовыми складками (plica vocalis) [64].

Рис. 1.2. Преддверие гортани: 1 — срединная язычно-надгортанная складка; 2 — надгортанник; 3 — выступ надгортанника; 4 — голосовая щель; 5 — груше­видный синус; 6 — голосовая щель (межхрящевая часть); 7 — задняя стенка глотки; 8 — межчерпаловидная вырезка; 9 — бугорок сесамовидного хряща; 10 — бугорок рожковидного хряща; 11 — голосовая складка; 12 — вестибулярная складка; 13 — черпалонадгортанная складка; 14 — глоточно-надгортанная складка; 15 — языконадгортанная складка; 16 — ямка надгортанника; 17 — корень языка

Скелет гортани состоит из трех непарных хрящей (перстневидный, щитовидный, надгортанник) и трех парных (черпаловидные, рожковидные, клиновидные). Хрящи гортани в большинстве гиалиновые. Надгортанный, рожковидные и клиновидные хрящи, а также голосовой отросток у каждого черпаловидного хряща образуются эластическим хрящом. Между собой хрящи гортани соединяются посредством суставов и связок. Последние соединяют гортань и лежащие рядом органы (рис. 1.3) [35, 128].

Рис. 1.3. Хрящи гортани

Мышцы гортани поперечнополосатые. Их можно разделить на две группы. К первой относятся мышцы, функция которых обусловливает движение всей гортани в целом. Это мышцы передней группы шеи, которые по отношению к подъязычной кости могут быть разделены на над- и подподъязычные. Они меняют положение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани, так как последняя при помощи щитоподъязычной мембраны связана с подъязычной костью. Вторая группа мышц представляет собой собственные мышцы гортани, располагающиеся между хрящами гортани и определяющие их движение. Эта группа мышц определяет две основные функции хрящей: функцию клапанного аппарата — изменение положения надгортанника при глотании и дыхании, а также функцию голосового аппарата, главным образом в результате изменения положения щитовидного и черпаловидных хрящей, что изменяет отношение натянутых между ними голосовых складок, способствуя фонации (рис. 1.4) [35].