С наибольшими сложностями врач сталкивается при проведении лекарственной метафилактики у пациентов со смешанными камнями и множественными обменными нарушениями. Проведение метафилактики у этих больных требует постепенного и тщательного подбора доз препаратов, а следовательно, тесного контакта между пациентом и врачом, взаимного упорства в достижении цели. Позвольте привести несколько примеров из практики, касающихся возможных подходов у пациентов с множественными нарушениями обмена.
Пример 1. Пациент А., мужчина 65 лет. Работает водителем-дальнобойщиком. Страдает МКБ слева около 15 лет. Дважды проведена открытая пиелолитотомия слева 14 и 12 лет назад. В последующем многократно — приступы боли в поясничной области слева. Как минимум дважды в год — сеансы ДЛТ слева, дважды выполнена ЧНЛТ слева по поводу коралловидного камня левой почки. Анализ камня никогда не проводили. Рекомендации ограничивались увеличением приема жидкости, ограничением употребления молока и молочных продуктов. Пациент обратился в клинику урологии им. Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. Краткие данные обследования: на основании УЗИ почек, обзорного снимка мочевыводящих путей, МСКТ почек и мочевых путей выявлен коралловидный камень левой почки, заполняющий практически всю чашечно-лоханочную систему, плотностью около 1000 ед.Н. В биохимическом анализе крови: креатинин — 100 ммоль/л, Са — 2,45 ммоль/л, Са⁺⁺ — 1,10 ммоль/л, МК — 450 мкмоль/л, показатели Na, K, Mg, P, ПТГ — в пределах нормы. Витамин D — 12 нмоль/л. Выполнено компьютерное моделирование патологического процесса. При анализе принято решение о выполнении ЧНЛТ, при этом заведомо предположено оставление резидуального камня размерами до 7 мм в одной из задних средних чашечек с тонкой длинной шейкой, недоступной для ригидного инструмента. Операция и послеоперационный период без осложнений. Нефростомический свищ закрылся сразу после удаления дренажа. Пациенту рекомендовано выполнить анализ удаленного камня, через 3 нед выполнить биохимическое исследование суточной мочи дважды, провести рН-метрию. Анализ камня: COM — 87%, COD — 13%. В биохимическом анализе мочи выявлены следующие изменения — гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикурия, гипомагнийурия. В биохимическом анализе крови — только гиперурикемия, выраженный дефицит витамина D. По данным рН-метрии мочи колебания составили 5,2–5,8. Вывод: пациент с СаОх-нефролитиазом с множественными обменными нарушениями на фоне выраженного дефицита витамина D.
Обсуждая с пациентом рекомендации, мы начинаем с попытки донести простой совет — увеличить объем потребляемой жидкости и нормализовать ритм ее поступления в течение суток, который является очень эффективным. Нелишне напомнить, что наш пациент — водитель-дальнобойщик. И по всей видимости, у него могут существовать серьезные сложности с соблюдением питьевого и пищевого режимов, которые мы ему предложим. Необходимо доступным языком рассказать про возможности пресыщения образующейся мочи и о вариантах борьбы с данным явлением, убедить, что питьевой режим в объеме 2,0–2,5 л жидкости в сутки уменьшает концентрацию камнеобразующих компонентов и улучшает удаление частиц из узких частей мочевыводящих путей за счет увеличения скорости прохождения болюса мочи [1]. При этом обсудить, что около 80% воды поступает с напитками и 20% — с продуктами питания. Следует предупредить пациента о возможности потери жидкости с потом и при диарее и, соответственно, о дополнительной коррекции объема жидкости. В жаркий период года целесообразно рекомендовать насыщение организма жидкостью в утренние часы, до наступления жары. Необходимо сделать акцент на том, что важным является не столько употребление значительного количества жидкости, которая в этих условиях может быть утеряна, минуя мочевыводящие пути, сколько образование достаточно большого объема мочи (около 2,0–2,5 л в сутки). Пить следует больше, но не стоит больным с СаОх-нефролитиазом злоупотреблять растительными экстрактами, например чаем, содержащим высокие концентрации оксалата. Особенно это касается сортов зеленого чая. «Врач сказал мне пить больше, но и быть осторожным с чаем. Я люблю чай, особенно зеленый. Что мне делать?» Опять же, если пациент не может отказать себе в желании пить чай, то он должен знать, что добавление молока как источника кальция может снизить риск избытка оксалата, поступающего с чаем. Формирование кальцийсодержащих камней нередко связано с недостатком цитрата, в связи с чем целесообразно рекомендовать употребление фруктов, особенно цитрусовых, в виде как натуральных продуктов, так и соков, желательно свежевыжатых и не обогащенных витамином С. По уровню содержания цитратов лидируют, безусловно, цитрусовые — лимон, апельсин, мандарин. Затем идут виноград и лимонад. В отношении грейпфрута в литературе имеется противоречивая информация. Отдельные работы указывают на поступление большого количества оксалатов при употреблении грейпфрутов. Кроме того, в обсуждаемой ситуации у пациента имеет место довольно стойкое снижение рН мочи и повышенный уровень МК как в сыворотке крови, так и в моче. В связи с этим мы настоятельно рекомендуем пациенту употребление щелочных гидрокарбонатных вод в объеме 0,5–1,0 л в сутки с целью ощелачивания мочи.
Диетические рекомендации. Мы пытаемся договориться с пациентом, что нет слова «нельзя» — есть слово «ограничить». Важной рекомендацией является увеличение потребления растительных продуктов, богатых клетчаткой. Необходимо учитывать, что продукты, богатые пищевой клетчаткой, которая является неметаболизирующейся частью растительных продуктов, способствуют связыванию минералов в кишечнике, тем самым снижая их абсорбцию. Эта рекомендация особенно важна у пациентов с абсорбтивной гиперкальциурией. Высокий кальций в моче может быть вызван идиопатической гиперкальциурией либо диетой с высоким содержанием натрия либо белка (низкий уровень кальция в моче часто является следствием нарушений всасывания или деструкции кости). Часто ситуация, когда уровень кальция в сыворотке крови нормальный, а в моче повышен, возникает в результате высокого поглощения кальция из желудочно-кишечного тракта или вымывания из костной ткани. Увеличение поглощения кальция приводит к повышению ионизированного уровня кальция, уменьшению секреции ПТГ и снижению почечно-канальцевой реабсорбции кальция. Повышенное кишечное поглощение кальция можно лечить с помощью назначения 1,25-дигидроксивитамина D3. Диетическое ограничение натрия в покое уменьшает экскрецию кальция в моче. Реабсорбция кальция в проксимальных канальцах увеличивается при диете с низким содержанием натрия (2000–3000 мг/сут), и это, в свою очередь, уменьшает пресыщение CaOx. Мы рекомендуем употребление продуктов, богатых кальцием, молочных, молочнокислых продуктов и их производных. Высокий уровень оксалата обусловлен высокооксалатной диетой, увеличением эндогенного ее производства, высоким потреблением витамина С, воспалительным заболеванием кишечника и недостатком Oxalobacter formigenes. Ограничение кальция не должно быть рекомендовано пациентам с гиперкальциурией, так как нет четкой разницы между всасыванием кальция и ренальной гиперкальциурией, нет проспективных исследований, доказывающих уменьшение частоты рецидивов МКБ. К тому же ограничение потребления кальция вызывает вторичную гипероксалурию, предрасполагает к потере костной массы вследствие отрицательного кальциевого баланса и может нарушить регуляцию рецепторов к витамину D, что ведет к интенсивному всасыванию кальция в кишечнике и резорбции кости. Только совместное ограничение кальция и оксалатов может предотвратить повышение экскреции оксалатов и приведет к эффективному снижению образования кальция оксалата. Выбор времени приема кальция очень важен. Пациенты должны принимать пищевой кальций совместно с оксалатсодержащими продуктами, чтобы связать оксалат из пищевых источников в желудочно-кишечном тракте и уменьшить всасывание последнего. Добавление отрубей к диете с низким содержанием оксалатов отменяет ее эффект снижения оксалатов в моче. И наоборот, добавление фруктов и овощей в смешанной диете не предполагает повышения экскреции оксалатов в моче. Необходимо объяснить пациенту, что нарушение обмена оксалата может быть также обусловлено недостатком Оxalobacter formigenes, бактериальной флоры, разрушающей оксалат в кишечнике. В связи с этим необходимо акцентировать внимание на нормализации состояния желудочно-кишечного тракта, восстановлении нормальной микрофлоры кишечника, употреблении продуктов или лекарственных препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии. Нормализация кишечной микрофлоры приводит к восстановлению популяции Оxalobacter formigenes. К сожалению, пока не разработано лекарственное средство, позволяющее восполнить популяции оксалобактерий в кишечнике или увеличить кишечное разрушение оксалата. В настоящее время ведутся работы, направленные на разработку перорального фермента, разрушающего оксалат [2]. Мы должны рекомендовать пациентам с кальциевыми камнями и относительно низким мочевым цитратом и относительно высокой МК в сыворотке крови ограничить немолочный белок животного происхождения, так как высокобелковая диета может увеличить кальций в моче, привести к снижению рН и уровня мочевого цитрата, а также к повышению МК. А низкий уровень рН мочи является благоприятным для формирования CaOx. Часто пациенты говорят: «Я должен уменьшить мое потребление животного белка, но мне очень нравится есть мясо». Рекомендуют мясные блюда не три раза в день, и даже не каждый день, а лишь два-три раза в неделю в сочетании с большим количеством растительной составляющей. Как указано выше, «кислотная» диетическая составляющая — белок — должна нивелироваться «щелочной» — растительными продуктами.