Глава 2. Этиология, патогенез, факторы риска инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей в акушерской практике

Инфекция мочевыводящих путей — инфекция, возникающая на любом участке мочевой системы: от наружного отверстия мочеиспускательного канала до перинефральной клетчатки. По локализации воспалительного процесса выделяют инфекции верхнего отдела (острый и хронический пиелонефрит) и нижнего отдела (острый и хронический цистит, уретрит).

В 2011 г. Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ) была предложена классификация инфекций мочевыводящих путей, основанная на клинической картине, анатомическом уровне поражения, степени тяжести инфекции, категоризации факторов риска и доступности соответствующей антимикробной терапии. Ниже указано, как согласно данной классификации различают инфекции мочевыводящих путей (не включая нозологии, связанные с инфекциями мужских половых органов) (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Классификация инфекций мочевыводящих путей Европейской ассоци-ации урологов (2011)

• По анатомическому уровню поражения:
  1. уретрит;
  2. цистит;
  3. пиелонефрит;
  4. уросепсис.
• По степени тяжести заболевания:
  1. легкая степень (цистит);
  2. пиелонефрит средней степени;
  3. пиелонефрит тяжелой степени;
  4. уросепсис с системным воспалительным ответом;
  5. уросепсис с полиорганной дисфункцией;
  6. уросепсис с полиорганной недостаточностью.
• К категориям факторов риска (ORENUC) относят следующие:
  1. O — отсутствуют факторы риска;
  2. R — рецидивирующая инфекция мочевых путей;
  3. E — экстраурогенитальные факторы риска;
  4. N — заболевания почек;
  5. U — урологические факторы риска;
  6. C — постоянный уретральный катетер и неразрешенные урологические факторы риска.
• По степени чувствительности к антибактериальным препаратам разделяют инфекции:
  1. чувствительные к антибактериальным препаратам;
  2. со сниженной чувствительностью к антибактериальным препаратам;
  3. с множественной лекарственной резистентностью.

Кроме того, при определении степени выраженности инфекционного поражения различают органную дисфункцию и недостаточность. Органная дисфункция — это состояние, при котором орган не выполняет ожидаемую функцию. Органная недостаточность — это дисфункция органов с невозможностью поддержки нормального гомеостаза.

В современных руководствах по инфекционной патологии мочевыводящих путей часто используются определение неосложненной и осложненной инфекции с рядом модификаций, которые были введены еще в 1992 г. Американским обществом инфекционистов и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных заболеваний.

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются в амбулаторной практике, к ним относят первичный цистит, пиелонефрит без нарушения пассажа мочи; осложненные имеют тенденцию к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, в основном к ним относятся заболевания, вызванные полирезистентными видами микроорганизмов.

В 2022 г. Европейским обществом урологов была представлена классификация инфекций мочевыводящих путей (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Классификация инфекций мочевыводящих путей Европейского общества урологов (2022)

За последние 30 лет в различные системы классификации инфекций мочевыводящих путей был внесен ряд изменений, отражающий также и концепцию бессимптомной бактериурии.

Инфекция мочевыводящих путей — это одна из наиболее частых причин материнского сепсиса, третья по значимости причина материнской смертности во всем мире. Несмотря на усилия, направленные на снижение распространенности данной патологии во время беременности, такие как скрининг на бессимптомную бактериурию, заболеваемость пиелонефритом остается стабильной. Острый пиелонефрит связан со значительной заболеваемостью матери и плода, с осложнениями, включая преждевременные роды, респираторный дистресс-синдром, сепсис, почечную недостаточность и смерть матери или плода. Кроме того, он относится к одним из наиболее частых неакушерских показаний к дородовой госпитализации.

Урологи и нефрологи относят пиелонефрит беременных, а также пиелонефриты, обусловленные различными обструктивными процессами, к разряду осложненных инфекций верхнего отдела мочевыводящих путей, угрожающих развитием тяжелого гнойно-септического процесса.

Возникновение и развитие пиелонефрита у беременных и родильниц обусловлены наличием двух основных факторов: инфекционного очага в организме и нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей.

Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются грамположительные и грамотрицательные бактерии, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки.

Важность выделения осложненных и неосложненных инфекций мочевых путей определяется существенными различиями их этиологии. Неосложненные инфекции более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, преимущественно из семейства Enterobacteriaceae, чаще всего E. coli (80–90%), и значительно реже другими возбудителями — Proteus spp., Pseudomanas spp., Klebsiella spp. (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Распространенность возбудителей при различных формах инфекций мочевыводящих путей

Преобладание в посевах мочи во время беременности кишечной палочки, по-видимому, связано с предрасполагающими факторами, характерными для беременности, — атонией кишечника и запорами. В послеродовом периоде наиболее частый возбудитель пиелонефрита — энтерококк, проникающий из инфицированных родовых путей, доказательством чего в ряде случаев служит идентичность флоры мочевых путей и матки.