Глава 4. Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия — обнаружение бактерий в диагностически значимом титре в двух последовательных микробиологических (культуральных) исследованиях средней порции мочи (с разницей не более 14 дней), полученной при мочеиспускании при отсутствии клинической картины инфекции.
Эпидемиология
Бактериурия возникает с одинаковой частотой при беременности и вне ее (2–7%), но частота рецидивирующей бактериурии выше у беременных.
Бессимптомная бактериурия (асимптоматическая или скрытая хроническая бактериурия) выявляется у 4–17% беременных. У пациенток с низким социально-экономическим статусом синдром развивается в 5 раз чаще. Нередко невоспалительная бактериальная колонизация мочевыделительного тракта предшествует гестации. Бессимптомная бактериурия чаще диагностируется в I триместре (до 75% случаев) и реже — во II (20%) и III (5%) триместрах беременности. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, клинически значимым является повышение содержания бактериальных агентов до 100 000 КОЕ/мл и более. Однако по наблюдениям специалистов в сфере урологии, нефрологии, акушерства и гинекологии, риск осложненного течения гестации возникает даже при титрах от 100 до 10 000 КОЕ/мл.
К факторам риска бактериурии относятся анамнез мочевой инфекции, наличие аномалий почек и мочевыводящих путей, очагов хронической инфекции, сахарный диабет, низкий социально-экономический статус и др. Без лечения у 30–40% беременных с бессимптомной бактериурией развивается симптоматическая инфекция, в основном пиелонефрит. Острый цистит развивается у 1–2% беременных. У беременных с бактериурией (особенно при низкой эффективности терапии) часто выявляют УЗ-признаки хронического пиелонефрита, а также пороки развития мочевыводящих путей, уролитиаз, расширение мочеточника.
Кроме того, риск развития бактериурии повышается у женщин с бактериальным вагинозом, ранее перенесенными урогенитальными инфекциями, длительным курением, сахарным диабетом, частыми ангинами и острыми респираторными заболеваниями.
Этиология и патогенез
Как правило, бессимптомную бактериурию вызывают микроорганизмы-комменсалы, в норме колонизирующие периуретральную и перианальную области. У 95% пациенток в посеве мочи выявляют моноинфекцию. В основном обнаруживают E. coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis и стрептококки группы B.
Специфическими факторами, способствующими развитию бактериурии в гестационном периоде, являются характерные метаболические, уродинамические изменения и механические воздействия.
- Замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
- Расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных.
- Снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
- Изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).
- Снижение иммунитета. Перестройка иммунной системы беременной направлена на сохранение гестации, чтобы предотвратить отторжение генетически чужеродного плода, в организме женщины двукратно увеличивается активность иммунных клеток. В результате повышается восприимчивость пациентки к бактериальной инфекции, что способствует бессимптомной активации комменсалов.
Следует отметить, что ткань мозгового вещества почек особенно чувствительна к инфекции, поскольку гипертоническая среда в ней препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу и действию комплемента.
Механизм развития бессимптомной бактериурии у беременных основан на восходящем распространении микроорганизмов-комменсалов по мочевыводящему тракту. Крайне редко инфицирование происходит гематогенным путем. Обычно этиопатогены, персистирующие на слизистых оболочках периуретральной зоны, попадают в мочевыделительную систему через расслабленный сфинктер мочеиспускательного канала. Недостаточный иммунный ответ не обеспечивает полную элиминацию бактерий, концентрация которых оказывается недостаточной для возникновения классической воспалительной реакции. Благодаря наличию адгезинов, гемолизина и других факторов вирулентности инфекционные агенты колонизируют уротелий. Кроме того, ускоренному бактериальному росту способствуют физиологическое повышение pH мочи и возможная глюкозурия.
Клинически скрытая бактериурия ничем не проявляется, однако даже при низком титре микроорганизмов (100–10 000 КОЕ/мл) достоверно чаще наблюдается осложненное течение беременности. В 20–40% случаев на фоне бессимптомной бактериурии у беременных развивается острый гестационный пиелонефрит. Усиление местного и системного синтеза простагландинов служит важным медиатором сократительной активности матки, что, в свою очередь, является стимулятором миометрия и провоцирует преждевременные роды. Кроме того, возрастает риск таких осложнений, как угроза прерывания беременности, анемия, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, а также инфекционных осложнений (хориоамнионита, послеродового эндометрита). Уровни недоношенности и неонатальной заболеваемости повышаются в 2–3 раза. Показательно, что лечение своевременно диагностированной бактериурии существенно снижает вероятность развития осложнений.