Глава V. Гинекологическая помощь в женской консультации

Гинекологическое обследование

Современная программа развития амбулаторного звена гинекологической помощи предполагает радикальное расширение диагностических и лечебных ресурсов ЖК. Организация операционных, дневных стационаров, кабинетов функциональной диагностики при них дает возможность применять высокотехнологичные методы диагностики и лечения, которые ранее были доступны исключительно в условиях гинекологических стационаров (см. рекомендации, касающиеся хирургического лечения в дневном стационаре).

Однако никакие высокоточные приборы и новейшие инструменты не способны заменить клиническое мышление и классические подходы к обследованию пациенток. Основная работа гинеколога ЖК заключается в грамотной поэтапной диагностике гинекологических заболеваний и оздоровлении пациенток в амбулаторных условиях.

Качественное, постоянно совершенствующееся в связи с внедрением новых методов обследование женщин с гинекологическими заболеваниями, — трудоемкая и кропотливая работа. В современных реалиях обновления известных и появления новых возможностей оно включает:

1. клинические методы (сбор анамнеза, осмотр, специальное гинекологическое исследование);
2. дополнительные методы: их суть — достоверная диагностика на основании визуализации и лабораторного подтверждения диагностических критериев нозологических единиц в соответствии с МКБ.

Инструментальные методы: УЗИ состояния органов малого таза, включая эхогистеросальпингоскопию и промежностное сканирование (!), эндоскопические методы (кольпоскопия, цервикогистероскопия, офисная гистероскопия), рентгенодиагностика (возрожденная ГСГ) в настоящее время — арсенал не только стационара, но и ЖК.

Лабораторные методы — биохимические анализы, определение гормонов и их метаболитов (по конкретным показаниям, требуют умения грамотно трактовать результаты исследований); функциональные гормональные пробы; оценка состояния микробиоты влагалища, шейки матки и эндометрия, а также выявление возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний половых органов; цитологическое исследование, тканевая биопсия, гистологическое исследование, цитогенетическое исследование и иммуногистохимические методы — реального будущего диагностики.

Клинические методы. В Российской Федерации для женщин с 18 лет предусмотрено ежегодное посещение гинеколога (фельдшера или акушерки) в рамках профилактического осмотра или первого этапа диспансеризации, даже если у них нет никаких жалоб (приказ № 404н). Казалось бы, у нас в руках простой и доступный ресурс сохранения женского здоровья. Но на практике картина удручающая: запущенные формы гинекологического рака, миомы матки и доброкачественные кисты/опухоли яичников больших размеров, а также распространенные формы эндометриоза в основном диагностируются у женщин, не проходивших регулярные обследования у гинеко­лога. В ЖК имеются все возможности формировать у женщин культуру профилактики и заботы о своем здоровье, но часто это встречает сопротивление со стороны большинства пациенток. Этот «пофигизм» по отношению к собственному здоровью вполне образованных женщин — следствие низкой санитарной культуры населения в целом. По данным профессора С.И. Роговской, 20% женщин с высшим образованием и 33% без него ни разу не проходили скрининг для выявления предраковых и онкологических заболеваний молочной железы и половых органов. Будучи реалистами, мы понимаем отсутствие в ближайшем будущем перспектив адекватного репродуктивного просвещения в школах и тот факт, что в современных условиях информационно-просветительские функции по вопросам охраны репродуктивного здоровья женского населения страны стихийно возложены на участкового акушера-гинеколога. Зачастую это первый врач (иногда второй — при налаженной работе семейного или подросткового врача), с которым встречается девушка, «переданная» из детской поликлиники во взрослую. Именно поэтому так важен начальный момент взаимодействия юной женщины с врачом. Первое общение с пациенткой закладывает основу доверительных, уважительных и продуктивных взаимоотношений.

Гинеколог должен максимально использовать навыки пропедевтики и научиться создавать такие условия, при которых пациентка была бы готова и могла обсуждать с ним все тревожащие ее вопросы, активно участвовать в принятии решения о предполагаемых методах обследования и последующего лечения, а главное — не избегать в будущем ежегодных профилактических приемов у гинеколога.

Для построения таких взаимоотношений гинеколог обязан обладать навыками общения с пациентками и проявлять эмпатию. Причины халатного отношения к своему здоровью не всегда только в женщинах, но и в недостатках консультирования гинекологами. Наглядный пример источника отрицания ценности визита к гинекологу продемонстрировали российские социологи в ходе исследования взаимодействия гинекологов со своими пациентками.

«На прием вошла молодая женщина, лет сорока, в синтетическом свитере, непрокрашенные корни волос. Говорит тихо, отвечает на вопросы, почему-то бахилы держит в руках, смущается, не знает, куда ступить можно, теребит руками потрепанный полис...