Фармакотерапия позволяет достичь ощутимых успехов в купировании психозов, тяжелых депрессий. В то же время в процессе лекарственной терапии возникают нежелательные эффекты, которые нивелируют ее положительные результаты, а то и вовсе ведут к ухудшению состояния. Самая частая проблема — формирование резистентности к препаратам. Это приводит к неоправданной полипрогмазии и увеличению дозировок, что, в свою очередь, формирует порочный круг — с синдромом отмены, соматическими и неврологическими осложнениями, ухудшением психического состояния.
Когда мы имеем дело с острым психозом, тяжелой депрессией, применение нейролептиков и антидепрессантов необходимо и хорошо купирует данные состояния. Но что делать, если есть проблемы легкого или среднего уровня, когда возникают симптомы, которые невозможно рассматривать в четких рамках психопатологии? Достаточно привести, например, такой — самый короткий — их перечень:
- глубоко индивидуальные эмоциональные переживания;
- сверхценная ревность;
- пубертатная тревожность;
- последствия развода родителей с нарушением семейной иерархии;
- онтологическая незащищенность.
Данный набор проблем, разумеется, далеко неполный, относится к сфере экзистенции, то есть сущностных жизненных аспектов. Указанные симптомы не являются «мишенями» для психотропных препаратов, и максимум эффекта, который можно ожидать от их применения в подобных случаях, — заторможенность. Более эффективным способом лечения здесь являются экзистенциальная психотерапия (ЭПТ) и психоанализ, которые обращены к бессознательному пациента, к истинным причинам симптомов. Часто такие «процедуры» пациенты производят сами, компенсаторно и вполне стихийно. Вспоминается в этой связи героиня французского фильма «Неоспоримое» — одного из многих на эту тему, — которая выбрасывает антидепрессанты и ищет истоки депрессии в поимке убийцы своей матери.
Современные психотропные препараты способны отдалить очередной приступ психической болезни и уменьшить его выраженность. После выписки больного шизофренией или депрессивным расстройством из стационара на фоне применения антидепрессантов и нейролептиков пролонгированного действия ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет. Однако агрессивная информационная среда и конфликтогенное социальное окружение провоцируют очередной приступ. И только сочетанное лекарственное и психолого-реабилитационное воздействие способно удлинить ремиссию.
Философ М. Эпштейн подчеркивает значение состояния неопределенности, которое активизирует психическую энергию, то, что принято называть бессознательным [20]. Даже само действие по изменению установок личности и поведения, поиск решений «с открытым финалом», без четкого определения будущего результата, ожидание и вера в лучшее продлевают жизнь без психоза. Здесь вспоминается, конечно же, американский психиатр М. Эриксон, считавший состояние транса эффективным терапевтическим «оружием». Введение пациента в такое состояние с помощью предложенных им способов составляет смысл эриксонианского гипноза. Следует также вспомнить теорию Ж. Деррида о скрытости первоначальных смысловых конструктов, которые не проявляются в момент осмотра, в ситуации «здесь и сейчас». Они проявятся в полной мере только со временем и могут предстать тогда совершенно другими, неожиданными [7].
Приступая к терапии, мы и не предполагаем, какие задачи встанут впереди. Психика, как любая биологическая система, ведет себя непредсказуемо, в соответствии с известной теорией и понятием «бифуркации» И. Пригожина. Куда пойдет система в следующий момент времени, предсказать трудно, даже если нам известны ее основные параметры [15]. Но это не значит, что нужно тихо сидеть и ждать, не предпринимая никаких усилий для изменения поведения человека.
Вспоминаются два высказывания, которые я слышал от матерей «трудных» подростков. Одна из них сказала: «Пусть он лучше будет агрессивен, но останется моим сыном, чем на лекарствах превратится в овощ». Другая, измученная постоянной агрессией сына, протестовала против его воспитания «по Макаренко» в частной школе, уверенная, что его там «сломают». Что она имела в виду? Вспомним основные принципы педагога Макаренко: включение в труд, влияние коллектива с жесткой реакцией на нарушения, вплоть до лишения еды и возможности физического наказания, воспитание примерами из жизни и «правильного» поведения кумиров. Это именно то, что может изменить характер, и названные методы неплохо работают. Правда, за счет превращения ребенка в социального зомби и потери им своей неповторимой изначальной личности. В приведенных двух высказываниях объединен родительский протест против как лекарств, так и психотерапии с элементами директивного принуждения. Такое отношение к лечению всегда будет существовать, пока есть примитивная дихотомия биологического и психологического аспектов терапии.
Стремление все решить с помощью препаратов приводит к искусственному затормаживанию реакций и появлению органической симптоматики (нейролепсия, торпидность). К тому же психотропные средства во многих случаях оказывают очень незначительное действие, в особенности у пациентов с органическим, сосудистым поражением головного мозга. В свою очередь, «успешная» директивная психотерапия, весьма вероятно, ведет к своего рода зомбированию; оно чаще всего временное и характеризуется появлением послушного робота, исправно соблюдающего «правила поведения за столом».
«Личность и болезнь» — эта тема всегда присутствовала в научных исследованиях и клинической практике. Патологическое поведение может в решающей степени определяться личностью. С другой стороны, биологически обусловленный болезненный процесс может быть сдержан той же личностью, которая сопротивляется разрушительным, агрессивным импульсам.