Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ) включает в себя группу заболеваний, характеризующуюся прогрессирующим некрозом тканей, выраженной интоксикацией и высоким уровнем летальности, который без своевременного и адекватного хирургического лечения может достигать 80–100% [143–145]. Еще несколько десятилетий назад НИМТ считалась сравнительно редким заболеванием, но сегодня ситуация коренным образом изменилась, и практически любой хирург, занимающийся лечением пациентов с хирургической инфекцией, неоднократно сталкивается с этой патологией. Зачастую НИМТ развиваются у иммуноскомпрометированных пациентов, отличаясь при этом особой тяжестью [146–148].
С учетом различной глубины развития патологического процесса среди НИМТ выделяют целлюлит, фасциит и мионекроз. Однако в клинической практике чаще всего встречаются смешанные формы [143, 149]. Термины «некротизирующий фасциит» (НФ) и НИМТ нередко используются как синонимы [150, 151]. При НФ отмечается быстрое распространение патологического процесса по поверхностной фасции с развитием системного воспалительного ответа организма и органной дисфункции, что позволяет в большинстве случаев говорить о сепсисе [152, 153].
Среди всех локализаций НФ на долю верхней конечности приходится от 7 до 27%, а летальность может достигать 20%, резко возрастая при переходе воспаления на туловище [144, 150, 154].
Классификация НИМТ, основанная на виде возбудителя, претерпела в последние годы ряд изменений. Появились новые формы, выделяемые в отдельные группы. При этом некоторые этиологические варианты НФ не нашли отражения в существующих классификациях или относятся разными авторами к различным типам. Одной из наиболее полных классификаций НИМТ считается классификация J. Choueka, J.E. De Tolla (2020), которая выделяет четыре типа этого заболевания [150].
I тип — полимикробный, по мнению многих авторов, наиболее распространен (до 70–80%). В этом случае инфекции выделяют ассоциации различных видов грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также анаэробы. Заболевание чаще встречается у пациентов старших возрастных групп, нередко с сопутствующим сахарным диабетом. Локализуется патологический процесс обычно в мягких тканях туловища и промежности.
II тип — моноинфекция — составляет до 30% случаев. Основной возбудитель — β-гемолитический стрептококк группы А, значительно реже золотистый стафилококк, представленный в том числе и метициллин-резистентным штаммом (MRSA). Патологический процесс, как правило, протекает в нижних конечностях после различных повреждений кожи, хирургических вмешательств, инъекций наркотических препаратов. Для заболевания характерно частое развитие токсического шокового синдрома.
III тип — моноинфекция, связанная с морскими бактериями: Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila. Чаще встречается в прибрежных зонах Азиатско-Тихоокеанского региона. Нередко сопровождается токсическим шоковым синдромом с высокой летальностью. Локализация различна: конечности, туловище, промежность.
IV тип — грибковая инфекция (Candida, Zygomycetes) — самый редкий. Характерен для пациентов с иммунодефицитом. Отличается крайне тяжелым течением с высокой летальностью.
В качестве одной из самых тяжелых форм НИМТ рассматривается патологический процесс, связанный со спорообразующими анаэробами (Clostridium spp.) — клостридиальной анаэробной инфекцией. Наиболее часто она развивается после огнестрельных ранений и ран, загрязненных землей. Иногда наблюдается стремительное (в течение нескольких часов) развитие заболевания с токсическим шоковым синдромом. При развитии мионекроза без своевременной операции уровень летальности достигает 70–100% [149, 155, 156]. Среди авторов сегодня существуют разногласия в классификации НФ, вызванного клостридиями. J. Choueka, J.E. De Tolla (2020) и T.W. Hakkarainen et al. (2014) относят его к I типу, а M. Kückelhaus et al. (2017) и E.P. Misiakos et al. (2014) выделяют в отдельную группу [146, 147, 149, 150]. Не классифицирован до настоящего времени НФ, вызванный грамотрицательной бактерией Pasteurella multocida, которая, являясь возбудителем зоонозных инфекций, может попадать в ткани при укусах животных или ослюнении ими повреждений кожи человека. Инфекция может протекать с высокой скоростью распространения и токсическим шоковым синдромом [157–160].
Для некротизирующего фасциита верхней конечности характерно наличие входных ворот для инфекции, которыми могут быть как видимые дефекты кожи, так и ее микроповреждения. Значительно реже встречается гематогенное распространение возбудителя из очага латентной инфекции [150]. Проникая в ткани, микроб выделяет токсины, которые наряду с непосредственным повреждающим действием на ткани приводят к тяжелым нарушениям микроциркуляции за счет прогрессирующего тромбоза сосудов микроциркуляторного русла [148, 155, 161]. Некротический процесс быстро распространяется в проксимальном направлении по поверхностной фасции, захватывая прилегающую подкожную жировую клетчатку и вызывая вторичные нарушения кровообращения в дерме вплоть до ее некроза. Результат происходящих изменений в тканях отражен в ранее существовавшем названии некротизирующего фасциита — «эпифасциальная гангрена» [162].
Для НФ характерны резко выраженные системные воспалительные проявления, которые могут быть результатом токсин-опосредованной активации СD4-клеток и макрофагов пирогенными экзотоксинами [150]. Гиперпродукция цитокинов (фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-1, интерлейкин-2, интерлейкин-6) определяет развитие синдрома системного воспалительного ответа, массивное разрушение тканей, токсический шок, органную дисфункцию [148, 155, 161].