Глава 10. Заболевания и травмы нервной системы

10.1. Черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма

10.1.1. Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа и/или внутричерепных образований (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов).

Код по МКБ-10

Сотрясение головного мозга (S06).

Диффузная травма головного мозга (S06.2).

Очаговая травма головного мозга (S06.3).

Медицинское освидетельствование (ПП РФ № 565 от 04.07.2013): статья 25.

Эпидемиология, классификация и патогенез черепно-мозговой травмы

Частота ЧМТ в среднем составляет 3–4 на 1000 населения. Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 000 чел.

По клиническим формам:

• сотрясение головного мозга;
• ушиб головного мозга (легкой, средней, тяжелой степени);
• сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба;
• диффузное аксональное повреждение.

По биомеханике:

• ударно-противоударная;
• ускорения-замедления;
• сочетанная.

По виду повреждения:

• очаговая;
• диффузная;
• сочетанная.

По механизму возникновения:

• первичная — первичное воздействие травмирующей механической энергии на головной мозг;
• вторичная — травма происходит вследствие первичного поражения головного мозга другой этиологии (падение при инсульте, ИМ и пр.).

По характеру:

• закрытая травма — травма, при которой сохранена целостность покровов головы или повреждены поверхностные слои кожи, переломы свода черепа без повреждения прилежащих мягких тканей;
• открытая — повреждение всех слоев кожи волосистой части головы, переломы основания черепа;
• при сохранении целостности твердой мозговой оболочки открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при ее повреждении — к проникающей;
• изолированная — при отсутствии каких-либо внечерепных повреждений;
• сочетанная — при наличии внечерепных повреждений;
• комбинированная — если одновременно воздействуют различные виды энергии (механическая и термическая, или лучевая, или химическая).

По тяжести. Для определения степени тяжести ЧМТ используется шкала комы Глазго (табл. 10.1).

Оценка в 13–15 баллов соответствует ЧМТ легкой степени тяжести, 9–12 баллов — средней степени, 8 баллов и менее — тяжелой степени. К легкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени тяжести, к среднетяжелой — ушиб головного мозга средней степени тяжести, подострое и хроническое сдавление головного мозга, к тяжелой — ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга.

Таблица 10.1. Шкала комы Глазго (англ. Glasgow Coma Scale)

* Содержание и интерпретация: пациенту подается команда. Ответ оценивается по балльной системе.

При ЧМТ развивается каскад сложных и многообразных патофизиологических реакций, которые возникают в момент травмы и прогрессируют с течением времени, приводя в том числе и к вторичному повреждению мозга. Их выраженность зависит от тяжести травмы.

Клиническая картина и диагностика

Сотрясение головного мозга. В диагностике сотрясения головного мозга особое значение имеют оценка обстоятельств получения травмы, состояние здоровья пострадавшего на момент ее получения.

Критерии установления диагноза сотрясения головного мозга

Основные:

• подтвержденный факт травматического воздействия на голову и утраты сознания на срок до 10 мин после травмы;
• уровень нарушения сознания по шкале комы Глазго от 13 до 15 баллов;
• амнезия на период, предшествующий травме, момент травмы и после травмы (минуты).

Дополнительные. Клинические группы симптомов, связанные с ЧМТ:

• физические (головная боль, чувство «давления»/«распирания» в голове, боль в шее и пр.);
• неврологическая симптоматика (асимметрия глубоких сухожильных и поверхностных кожных рефлексов, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны и пр.);
• эмоционально-поведенческие (сонливость, усталость, снижение работоспособности и пр.);
• когнитивные (чувство заторможенности, дезориентация, трудности концентрации внимания и пр.).