Глава 1. Варианты и разновидности перфораций перегородки носа

1.1. Эндоскопическая картина

Один из важнейших этапов обследования пациентов с перфорацией перегородки носа — эндоскопия полости носа.

Это исследование позволяет получить данные о точной локализации и конфигурации перфорации перегородки носа, наличии или отсутствии корок на краях дефекта, выявить кровоточащие области и состояние оставшейся слизистой оболочки.

Затем по возможности необходимо измерить размер перфорации под эндоскопическим контролем, что очень важно для выбора подходящей техники операции. Если дефект имеет овальную форму, то целесообразно измерить переднезадний и краниокаудальный диаметры. Вертикальная высота перфорации имеет большее прогностическое значение в отношении исхода операции, чем длина.

Наряду с размером перфорации, одним из главных факторов, влияющих на прогноз операции, служит сохранность или отсутствие костно-хрящевого скелета в толще оставшейся части перегородки носа. При сохранном остове субпериостальная диссекция выполняется легко, и хирург может сформировать адекватный лоскут. При отсутствии подлежащего скелета диссекция может представлять существенные трудности, а иногда невозможна.

Для того чтобы определить, насколько много хряща сохранилось между слоями слизистой оболочки, и выяснить, как далеко хрящ находится от краев перфорации, необходимо под контролем эндоскопа прощупать перегородку с помощью ватных палочек или пуговчатого зонда.

Опытный хирург, выполняя эндоскопическое исследование, сразу оценивает доступность различных отделов перегородки и нижнего носового хода для выкраивания лоскутов, что влияет на формирование плана операции.

Еще одно преимущество обязательной эндоскопии — возможность фотодокументирования.

Рис. 1.1.1. Крупная послеоперационная перфорация перегородки носа с плохо эпителизированными краями. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа

Рис. 1.1.2. Небольшая первичная перфорация перегородки носа веретенообразной формы на фоне выраженного искривления перегородки влево. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа. Края перфорации достаточно хорошо эпителизированы. Слизистая оболочка перегородки вокруг перфорации справа бледно-розовая, влажная. Слева, на стороне искривления, вероятно, за счет раздражающего и высушивающего потока воздуха слизистая оболочка сухая, покрытая фибриновыми наложениями, гиперемирована. Пациент страдает от затруднения носового дыхания и свистящих звуков при дыхании носом

Это важно для определения динамики процесса в будущем, оценки результатов хирургического лечения. При возникновении спорных юридических ситуаций документирование эндоскопической картины помогает в проведении экспертизы.

Видно большое количество корок и фибриновый налет по периметру перфорации. Наибольшие изменения отмечаются в области ее изъязвленного заднего края. Заметны грануляции. Передний край покрыт практически не измененной слизистой оболочкой. Вокруг перфорации слизистая оболочка инъецирована сосудами, сухая. Расположенные близко к перфорации отделы нижних носовых раковин тоже имеют признаки хронического воспаления, покрыты корочками, отечны и несколько гиперемированы.

Такая перфорация обычно клинически проявляется образованием корок в носу и кровянистыми выделениями, а также субъективным затруднением носового дыхания за счет нарушения аэродинамики и отека носовых раковин. Кроме этого, пациента беспокоят выделения из носа в связи с активной работой желез, компенсирующих сухость носа.

Рис. 1.1.3. Небольшая спонтанная перфорация после консервативного лечения. Видны омозолелые и заэпителизированные края. Эпидермис по краю перфорации тонкий. Единичные фибриновые корки по периметру перфорации. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа

Рис. 1.1.4. Небольшая послеоперационная перфорация. Края перфорации эпителизированы хорошо. Перегородка носа позади перфорации бугристая, неровная. Костный остов под этими участками отсутствует. В области «бугра» перегородка носа интактна. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа

Рис. 1.1.5. Типичная послеоперационная перфорация средних размеров, сопровождающаяся выраженными клиническими проявлениями. Края перфорации изъязвлены, с эрозиями. Эпителизирован только передний и частично верхний край. В области заднего края — фрагменты некроза слизистой оболочки и хряща. Весь периметр перфорации покрыт фибриновыми корками. Пациент страдает от большого количества корок, кровянистых выделений, неприятного запаха из носа. Перед операцией такая перфорация требует консервативного лечения и подготовки. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа

Рис. 1.1.6. Небольшая спонтанная перфорация на фоне искривления перегородки носа. Скорее всего, локальное нарушение аэродинамики привело к высыханию и некрозу участка перегородки. Со стороны искривления слизистая оболочка вокруг заднего края воспалена, покрыта фибрином. Слева слизистая оболочка розовая, видны единичные эрозии. Показано закрытие перфорации вместе с устранением искривления перегородки. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа

Рис. 1.1.7. Послеоперационная перфорация больше 1 см. Края перфорации эпителизированы, с тонким рубцом по периметру. При пальпации за задним краем перфорации определяется костный остов, т.е. перфорация образовалась в пределах послеоперационного костно-хрящевого дефекта. Сохраняется некоторое искривление перегородки носа. Пациент страдает от обильных слизистых выделений из носа. Вид через левую (а) и правую (б) половину носа