Глава 4. Клинические примеры пластического закрытия перфораций перегородки носа

4.1. Клиническое наблюдение 1

Успешное закрытие большой послеоперационной перфорации. Пациент, 50 лет, обратился с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения, не купирующиеся самостоятельно, образование корок в полости носа, тяжесть в области верхнечелюстных пазух, периодическое затруднение носового дыхания.

Перечисленные жалобы появились около 10 лет назад после перенесенной операции на перегородке носа. В последний год жалобы усилились, эпизоды кровотечений стали чаще и обильнее, перенес несколько госпитализаций в экстренные ЛОР-стационары.

При обследовании была выявлена большая овальная перфорация перегородки размером 3,5×1,7 см в передних и средних отделах. Края перфорации эпителизированы частично. Большое количество корок внутри перфорации, костно-хрящевой остов позади перфорации в остатках перегородки не пальпируется (рис. 4.1.1). Нижний край перфорации расположен практически на одном уровне со дном полости носа, остатки премаксиллы отсутствуют.

Рис. 4.1.1. Вид большой ятрогенной перфорации перегородки носа. Правая (а) и левая (б) половина носа. Эндоскоп 0°

На КТ выявлена большая перфорация перегородки носа с точным сагиттальным размером 3,41 см. В правой верхнечелюстной пазухе несимметричная округлая тень (рис. 4.1.2).

Рис. 4.1.2. Компьютерная томография пациента с большой перфорацией перегородки носа. Коронарная (а) и аксиальная (б) проекции

Первым этапом выполнена эндоскопическая синусотомия с объединением основного и дополнительного соустий и удалением кисты пазухи (рис. 4.1.3). Затем был выполнен, насколько это позволял размер перфорации, частичный отворот краев (рис. 4.1.4). Далее мы осуществили выкраивание максимально расширенного лоскута на задней перегородочной артерии. Разрез от медиального края хоаны прошел по заднему краю сошника, границе твердого нёба и по латеральной стенке нижнего носового хода до плеча нижней носовой раковины и до края грушевидного отверстия (см. рис. 4.1.4). В результате удалось анатомически полностью закрыть перфорацию (рис. 4.1.5–4.1.7).

Рис. 4.1.3. Этапы эндоскопической синусотомии у пациента. Частичная резекция крючковидного отростка (а); объединение соустий и идентификация кисты в пазухе (б). Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 4.1.4. Этапы частичного отворота краев перфорации у пациента. Диссекция овального лоскута (а) и сведение лоскутов (б). Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 4.1.5. Этапы формирования лоскута на задней перегородочной артерии у пациента. Вертикальный разрез по краю хоаны (а) и переход разреза на латеральную стенку нижнего носового хода (б). Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 4.1.6. Этапы формирования лоскута на задней перегородочной артерии у пациента. Диссекция на дне полости носа (а) и поворот лоскута на перфорацию (б). Левая половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 4.1.7. Вид восстановленной перегородки носа после вшивания лоскута на задней носовой артерии. Правая (а) и левая (б) половина носа. Эндоскоп 0°

Через 14 дней сняты силиконовые шины, лоскуты состоятельны, раневая поверхность начала эпителизироваться (рис. 4.1.8).

Рис. 4.1.8. Вид восстановленной перегородки носа после снятия шин. Правая (а) и левая (б) половина носа. Эндоскоп 0°

Контрольное эндоскопическое исследование выполнялось спустя 2 (рис. 4.1.9) и 8 мес (рис. 4.1.10) после операции. На всех осмотрах лоскут состоятелен, интегрирован в перегородку, влажный, без корок, признаков рецидива перфорации нет. Эпизоды кровотечений прекратились.

Рис. 4.1.9. Вид восстановленной перегородки носа через 2 мес после операции. Правая (а) и левая (б) половина носа. Эндоскоп 0°

Рис. 4.1.10. Вид восстановленной перегородки носа через 8 мес после операции. Правая (а) и левая (б) половина носа. Эндоскоп 0°