Параметрами нормального менструального цикла являются:
- длительность кровотечения 3–7 дней;
- интервал между кровотечениями 24–38 дней;
- кровопотеря 30–80 мл.
Для нарушений цикла используется следующая терминология:
- олигоменорея — интервал более 37 дней;
- полименорея — интервал менее 22 дней;
- меноррагия — циклические кровотечения длительностью более 7 дней;
- метроррагия — ациклические кровотечения длительностью более 7 дней;
- гипоменорея — скудные менструации.
Частота маточных кровотечений возрастает с возрастом. Так, по данным J. Cameron, частота маточных кровотечений (МК) в 15–19 лет составляет 8%. К 40–49 годам она возрастает до 50%. Среди причин МК можно выделить следующие основные группы.
Органические — обусловленные заболеваниями внутренних половых органов (миомы матки, аденомиоз, полипы, аденокарцинома эндометрия, гормонально-активные опухоли яичников).
Аномальные — следствие нарушения гормональной функции яичников; кровотечения, как правило, ановуляторные.
Следствие экстрагенитальных заболеваний — нарушения в системе гемостаза, заболевания печени (цирроз), щитовидной железы.
Ятрогенные — вызванные приемом (часто неправильным) гормональных препаратов.
У 18% женщин, страдающих АМК, органическую патологию выявить не удается.
В компетенцию гинеколога-эндокринолога входят АМК. Знание остальных причин МК совершенно необходимо при дифференциальной диагностике, выборе метода обследования и лечения.
АМК среди МК составляют до 50% и встречаются во все периоды жизни женщины: пубертатном, репродуктивном (реже), пре- и перименопаузальном.
Структура и функция эндометрия
Непосредственной причиной кровотечения являются изменения в эндометрии. Поэтому раздел о АМК следует начать с основных представлений о его структуре и функции.
Эндометрий состоит из эпителия, сосудов и стромы. Верхний функциональный слой эндометрия отторгается во время менструального кровотечения. Из эпителия нижнего базального слоя со 2-го дня от начала месячных начинается регенерация эпителия. Сосуды представлены широко анастомозирующимися между собой артериями базального слоя и спиральными артериями функционального слоя, не имеющими анастомозов.
В течение овуляторного цикла выделяют фазу пролиферации, роста функционального слоя и секреции пролиферативного эндометрия. Имплантационное окно — 7 дней после овуляции, в течение которых происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки. На этот период эндометрий теряет ворсинки, на месте которых образуются своеобразные выросты — пиноподии, способствующие захвату яйцеклетки.
Из всех репродуктивных тканей-мишеней половых гормонов эндометрий содержит наибольшее число рецепторов Э и прогестерона, число которых меняется в зависимости от фазы цикла. Число ЭР в эпителии желез и строме достигает максимума к концу фазы пролиферации. Во вторую фазу резко снижается. Число ПР достигает максимума к моменту овуляции, но во вторую фазу остается почти на том же уровне. В базальном слое число ЭР и ПР в течение цикла практически не меняется.
Отличается эндометрий первой и второй фазы по числу митозов и интенсивности апоптоза. Максимальное число митозов — в конце первой фазы, причем в клетках функционального слоя с середины второй фазы митозы почти не наблюдаются. Апоптоз наиболее выражен в конце пролиферативной фазы, в секреторной фазе выражен минимально, перед месячными вновь усиливается; в базальном слое в течение всего менструального цикла не отмечается. Таким образом, рост эндометрия в первую фазу определяется увеличением числа клеток (пролиферацией), во вторую (секреторную) — расширением желез, накоплением в них секрета и отеком стромы. Полноценность секреторной трансформации обусловливается достаточным уровнем Э в пролиферативной фазе цикла и достаточной концентрацией прогестерона в секреторной фазе. Для нормального функционирования эндометрия во второй фазе цикла необходимо не только возрастание концентраций прогестерона, но и сохранение уровня эстрадиола не менее 100 пг/мл.
Пролиферация и секреторные изменения происходят под влиянием Э и прогестерона, которые являются только триггером (пусковым механизмом) для передатчиков биологического действия гормонов. Действие их реализуется через сложную систему медиаторов, к которым относятся ФР, цитокины, энзимы и производные лимфоцитов — натуральные киллеры и Т-лимфоциты. В паракринной и аутокринной регуляции процессов, происходящих в эндометрии, наиболее изучено влияние следующих ФР: ЭФР и ИФР-1, ТФР-α, стимулирующих клеточную пролиферацию, экспрессию которых регулируют Э и прогестерон. При иммуногистохимичеком исследовании ЭФР рецепторы выявляются как в железистом эпителии, так и в строме эндометрия. Число рецепторов к ЭФР выше в пролиферативной фазе, чем в лютеиновой. Эти факторы играют важную роль в стимуляции пролиферативных процессов эндометрия. ФР участвуют в пролиферации эндотелиальных клеток сосудов и подавлении их апоптоза, т.е. в процессе новообразования сосудов эндометрия (неоангиогенеза). В процессе неоангиогенеза определяющую роль играет СЭФР. Новообразование сосудов в здоровых тканях взрослого организма имеет место только в эндометрии и яичниках. СЭФР реализует действие Э и П, участвуя в новообразовании сосудов, без которых невозможен рост эндометрия, развитие гранулезных клеток фолликула и их лютеинизация после овуляции. В процессе эмбриогенеза СЭФР способствует росту и развитию тканей эмбриона, во взрослом организме он образуется в патологических тканях опухолей и их метастазов. Доказано его наличие в эндометриоидных гетеротопиях. Артериолы растут из базального слоя в функциональный, не анастомозируя между собой, что способствует ишемизации, некротическим изменениям в предменструальном периоде и кровотечению.