В последние годы интерес врачей различных специальностей привлекают заболевания и синдромы, связанные с нарушением секреции ПРЛ. Было показано, что избыточная секреция ПРЛ, которому ранее отводилась скромная роль в регуляции лактации, является причиной нарушения менструальной и генеративной функций более чем в 25–30% случаев. Гиперпролактинемия — одна из частых причин вторичной аменореи и бесплодия.
Накопленные клинические и экспериментальные данные показали, что нарушение секреции ПРЛ и связанный с этим симптомокомплекс возникают как при первичном поражении пролактинсекретирующих структур, так и при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приеме некоторых фармакологических препаратов. Эти данные легли в основу современного представления о первичной гиперпролактинемии как о самостоятельной нозологической единице, а также о ее вторичных формах, наблюдаемых при других заболеваниях.
Патогенез гиперпролактинемии
Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса.
Анатомические причины:
- опухоли гипофиза (краниофарингиома, глиома, гранулема, гамартома), гормонально-активные опухоли (пролактиномы, смешанные ПРЛ-АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза); псевдоопухоль мозга; интраселлярная киста гипофиза; интраселлярная герминома, менингиома;
- артериовенозные пороки;
- инфильтративные заболевания (гистиоцитоз Х, саркоидоз, туберкулез);
- повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, черепно-мозговые травмы, воздействие радиации.
Функциональные причины:
- стрессы;
- нейроинфекции (менингит, энцефалит);
- различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, болезнь КушингаБолезнь Кушинга — гиперкортицизм вследствие функциональной или опухолевой гиперсекреции АКТГ., синдром НельсонаСиндром Нельсона — хроническая надпочечниковая недостаточность после адреналэктомии, в результате которой развивается опухоль гипофиза — хромоформная аденома, секретирующая АКТГ., акромегалия).
Более редкие причины:
- почечная недостаточность, цирроз печени;
- эктопическая продукция ПРЛ при бронхогенной карциноме, гипернефроме;
- операции, травмы в области грудной клетки.
Ятрогенные причины (после приема лекарственных препаратов):
- эстрогены, эстрогенсодержащие ОК второго поколения;
- препараты, влияющие на секрецию и обмен ДА: фенотиазины, галоперидол, метоклопрамид, домперидон, пимозид℘, сульпирид;
- препараты, истощающие запасы ДА в ЦНС: резерпин, метилдопа, ингибиторы моноаминоксидаз, опиоиды;
- стимуляторы серотонинергической системы: амфетамины, галлюциногены.
В основе патогенетических механизмов гиперпролактинемии лежит нарушение ДА-ингибирующего влияния на синтез и выделение ПРЛ. В результате постоянной стимуляции секреции ПРЛ происходит сначала гиперплазия лактотрофов гипофиза, затем возможно формирование микро- и макроаденомы гипофиза. Опухоли и воспалительные процессы в области гипоталамуса могут нарушать синтез и/или выделение ДА из нейронов тубероин-фундибулярной области в портальную систему.
Функциональная гиперпролактинемия нередко наблюдается у женщин с различными гинекологическими заболеваниями, в частности при приведенных ниже:
Эндометриоз, миома матки, воспалительные процессы. Также при постоянном раздражении интерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС — состоянием хронического эндогенного стресса. Этим можно объяснить тот факт, что у женщин с бесплодием отмечается большая частота гиперпролактинемии, а терапия бромокриптином не эффективна.
В последние годы выделяют так называемую транзиторную гиперпролактинемию, часто сопутствующую бесплодию, что проявляется лютеолитическим эффектом ПРЛ на желтое тело. Функциональная гиперпролактинемия у женщин с СПКЯ описана в соответствующем разделе. Функциональная гиперпролактинемия отмечается примерно у трети женщин с СПКЯ, что обусловлено нарушением допаминерического контроля не только синтеза и выделения ГнРГ, но и ПРЛ. Кроме того, хроническая гиперэстрогения при СПКЯ оказывает стимулирующий эффект на синтез ПРЛ.
Механизм нарушения репродуктивной функции при гиперпролактинемии
- В гипоталамусе под влиянием ПРЛ уменьшаются синтез и выделение ГнРГ и, соответственно ЛГ и ФСГ за счет снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам.
- В яичниках ПРЛ тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, снижает секрецию прогестерона желтым телом.
В последние годы показано, что у 30–40% женщин с гиперпролактинемией имеется повышение уровня надпочечниковых андрогенов ДЭА и ДЭА-С. Доказано, что их уровень уменьшается на фоне лечения бромокриптином. В сетчатой зоне коры надпочечников были найдены рецепторы к ПРЛ, кроме того, гиперпродукцию андрогенов можно объяснить общностью гипоталамической регуляции ПРЛ-секретирующей и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Снижение уровня ГСПС объясняют непосредственным влиянием ПРЛ на печень, где они синтезируются.
Клиническая картина
Характеризуется нарушением менструального цикла чаще по типу олигоменореи и аменореи. В 8% случаев бывает нерегулярный или неустойчивый менструальный цикл. При этом гиперпролактинемия чаще бывает транзиторной. Примерно у 70% пациенток нарушение менструального цикла с галактореей или без нее связывают с тяжелыми стрессовыми ситуациями, травмами, оперативными вмешательствами, длительным приемом нейролептиков.