ВРТ — манипуляции с зародышевым материалом, используемым для лечения бесплодия. К ВРТ относят:
- ЭКО и ПЭ в матку;
- перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы (в настоящее время применяется редко);
- перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы (в настоящее время применяется редко);
- получение сперматозоидов путем аспирации из яичка и его придатков;
- оплодотворение яйцеклетки посредством введения в блестящую зону яйцеклетки, интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ).
Наибольшее распространение получил метод ЭКО/ИКСИ и ПЭ, достаточно широко внедренный в практику лечения бесплодия в настоящее время.
За последние 10 лет произошел значительный прогресс в репродуктологии. Разработаны методы стимуляции суперовуляции, гормонального и УЗ-мониторинга развития фолликулов, созданы новые препараты для стимуляции овуляции — рекомбинированные препараты с применением генной инженерии. Несмотря на появление новых препаратов для проведения КОС, эффективность по частоте наступления беременности не различалась. Так, новый препарат корифоллитропин альфа (Элонва♠) отличется лишь удобством применения и психологическим комфортом для пациентки, поскольку вводится не ежедневно, а раз в неделю. Проведенные исследования с дженериками [фоллитропин альфа (Фоллитроп♠), Корея] также не показали различий по частоте наступления беременности, но при этом снижалась стоимость лечения.
Эффективность ЭКО, т.е. частота беременностей, колеблется в разных клиниках от 20 до 50% и зависит от многих факторов. Основными являются возраст женщины, состояние ее здоровья, овариальные резервы и, конечно, квалификация врача, определяющего метод стимуляции и производящего все этапы программы. ЭКО требует сложных дорогостоящих препаратов, оборудования и специалистов, прошедших специальную подготовку. Тем не менее гинекологам-эндокринологам необходимы современные представления о показаниях к ЭКО, о методах гормональной стимуляции суперовуляции, возможных осложнениях и их терапии.
Показания для экстракорпорального оплодотворения
Абсолютным показанием является трубное бесплодие вследствие проксимальной непроходимости или отсутствия маточных труб. Относительные показания:
- пластические операции на маточных трубах, если после операции прошло более 1 года;
- эндометриоз при отсутствии эффекта после хирургической и супрессивной терапии;
- бесплодие неясного генеза;
- иммунологическое бесплодие при высоком уровне антиспермальных антител;
- мужской фактор бесплодия.
Перед направлением на ЭКО пациентки проходят тщательное обследование. Прежде всего диагностируются и лечатся воспалительные заболевания органов малого таза, заболевания влагалища, шейки матки. При наличии хронических воспалительных процессов труб и сактосальпинксов их удаляют, поскольку они могут быть источником инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость в сактосальпинксах обладает эмбриотоксическим действием.
Диагностируются соматические заболевания, которые могут препятствовать нормальному течению беременности и родов.
Известно, что с возрастом снижается фертильность за счет уменьшения числа примордиальных фолликулов (атрезия, апоптоз). Пик потери яйцеклеток приходится на 37–38 лет (снижение овариальных резервов). Повышается число хромосомных мутаций в делящейся яйцеклетке и число генетически обусловленных пороков развития. Поэтому женщинам старше 35 лет рекомендуется проведение преимплантационной диагностики. Исследуются хромосомы первого полярного тельца, образующегося в ходе дробления яйцеклетки, или определяют хромосомный набор в одной из клеток 6–8-клеточного эмбриона перед переноса его в матку.
Показания для проведения предимплантационного генетического исследования
- Случаи рождения детей с врожденной и наследственной патологией.
- Сбалансированные хромосомные аберрации в кариотипе супругов.
- Носительство опасной генной мутации у супругов.
- Возраст старше 35 лет.
- Более двух неудачных попыток ЭКО в анамнезе.
- Пузырный занос в анамнезе.
Возраст пациенток является важным прогностическим фактором, определяющим успех ЭКО. После 35 лет женщинам перед ЭКО рекомендуется определение овариального резерва (см. лекцию 1). Однако в последние годы преждевременная недостаточность яичников (снижение овариальных резервов) наблюдается и у более молодых женщин. Перенесенные в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках также могут быть причиной снижения овариальных резервов независимо от возраста пациентки.
Последовательность этапов экстракорпорального оплодотворения
- Подавление уровня эндогенных гонадотропинов введением агонистов или антГнРГ — десенситизация гипофиза (решается индивидуально).
- Стимуляция суперовуляции гонадотропными препаратами ФСГ с ЛГ, чистым ФСГ с введением овуляторной дозы ХГ.
- Забор ооцитов через своды влагалища под контролем УЗИ.
- Оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6–8 бластомер.
- Перенос эмбриона в полость матки через цервикальный канал. Переносится не менее 3–4 эмбрионов — так называемый феномен поддержки.