Глава 3. История болезни как источник точной и достоверной информации и основной юридический документ

Для упорядочения диагностических и лечебных мероприятий, профилактики диагностических и тактических ошибок, способных повлечь за собой осложнения и нанесение вреда пациенту, в том числе при выборе конструкционного материала зубных протезов, необходимо вести врачебную документацию. И основным документом в клинике ортопедической стоматологии является медицинская карта (история болезни) стоматологического больного.

История болезни — это система записей, документирующий анамнез больного, результаты диагностических исследований, сам диагноз, план лечения, все проведенные лечебные мероприятия, течение болезни, исход заболевания или травмы и результаты динамического наблюдения. Кроме того, история болезни служит основой для дальнейших врачебных действий, связанных с реабилитацией больного и его трудовой деятельностью.

С 1980 г. в стоматологических учреждениях Российской Федерации Министерством здравоохранения утверждена в качестве основной медицинской документации «Медицинская карта стоматологического больного», форма № 043у (рис. 3.1), которая является обязательным документом врачебного поликлинического приема для лечебно-профилактических учреждений всех форм собственности. Она является не только медицинским, но и юридическим и статистическим документом, который поможет оценить действия врача при лечении больного в случае следственных и судебных разбирательств.

Рис. 3.1. Медицинская карта стоматологического больного. Форма 043/у

Рис. 3.1 (окончание)

По данным В.В. Сергеева и соавт. (2000), не менее 30% медицинских документов содержат серьезные ошибки и неточности оформления, негативно влияющие на возможность использования их для установления обстоятельств дела. Достоверность медицинской документации, как и других источников фактических данных, проверяют путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими данными. В случае возбуждения уголовного дела против врача-стоматолога за ненадлежащее оказание стоматологической помощи поликлиническая карта или история болезни, а также другие документы (рентгеновские снимки, диагностические модели, результаты клинических анализов и т.д.) помогут экспертным комиссиям и судебно-следственным органам основанием для оценки профессиональной деятельности медицинского работника. Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматривают как сделанные задним числом, поэтому в каждом лечебном учреждении заполняется только одна медицинская карта, где делают записи все специалисты, что позволяет сохранить преемственность при лечении больного. Соблюдение единой классификации болезней по Международной классификации болезней 10-го пересмотра при заполнении истории болезни тоже обеспечивает соблюдение принципа преемственности. Так, в случае повторного обращения пациента к другому специалисту врач может разобраться, «как и от чего» лечил больного его коллега.

В отечественной литературе достаточно давно обсуждается необходимость получения информированного согласия до проведения того или иного стоматологического вмешательства (Малый А.Ю., 2000).

Таким образом, заполнение истории болезни, записи диагностических исследований, диагноза, дневника наблюдения должны полностью отражать состояние больного и этапы его лечения. Прием пациента без истории болезни является должностным правонарушением и влечет за собой ответственность врача, вплоть до юридической.

Медицинская карта (см. рис. 3.1) состоит из паспортной части, которая заполняется в смотровом кабинете или в регистратуре при первичном обращении пациента в поликлинику в электронном виде и в виде бумажного документа, и медицинской части, которая заполняется лечащим врачом.

Паспортная часть. Каждой медицинской карте присваивают порядковый номер, который регистрируется в компьютере и в специальном журнале. Графы с указанием фамилии, имени, отчества, полной даты рождения, пола, адреса проживания, места работы больного заполняет медрегистратор только при наличии документа, подтверждающего личность пациента (паспорт, военный билет, удостоверение личности военнослужащего). В медицинскую карту также вносятся данные страховой компании и номер страхового полиса.

Медицинская часть. Графу «Диагноз» заполняют только после полного обследования больного. В некоторых формах медицинской карты есть графа «Предварительный диагноз». В таком случае предварительный диагноз ставит врач после опроса и осмотра больного, а окончательный, уточненный диагноз — после полного обследования.

В графу «Перенесенные и сопутствующие заболевания» вносят: а) данные со слов пациента в первую очередь о заболеваниях, которые могут влиять на выбор стоматологических материалов и тактику ведения пациента и на которых необходимо акцентировать внимание при лечении стоматологической патологии: аллергия, непереносимость лекарственных препаратов или обезболивающих средств, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет или другие заболевания эндокринной системы и т.д.; б) сведения из истории болезни: выписки, консультативные заключения, справки, анализы крови и т.д.

В графе «Развитие настоящего заболевания» указывают время появления первых признаков заболевания, их причины, динамику развития, проведенное или проводимое лечение и его результаты.

В описании «Результаты внешнего осмотра» обращают внимание на конфигурацию лица, цвет кожного покрова, состояние в области височно-нижнечелюстных суставов, их подвижность, шумы и звуки при открывании рта, состояние и наличие мышечной дисфункции, наличие воспалительных процессов в челюстно-лицевой области, состояние лимфатических узлов и т.д. Эти данные достаточно хорошо выявляются при пальпации жевательных мышц, височно-нижнечелюстных суставов и подчелюстных лимфатических узлов.