Перитонит — воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.
Перитонит представляет собой комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функций всех систем организма (Гостищев В.К. и др., 2002). В этиологии перитонита ведущее значение принадлежит бактериальному заражению. Перитонит является инфекционным заболеванием преимущественно полимикробной этиологии. При всех типах перитонита доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.). Реже выделяются стафилококки.
В настоящее время нет единой общепризнанной классификации перитонита, что обусловлено как сложностью и многогранностью самого заболевания, так и различным пониманием отдельных терминов, например «разлитой перитонит», и особенностей клинического течения разными авторами.
Существует четыре пути попадания инфекции в брюшную полость:
- прямое попадание из внешней среды (например, при проникающем ранении брюшной стенки при минно-взрывной травме, колото-резаных ранах, контаминации инфекции при лапаротомии);
- при повреждении органов брюшной полости, например при закрытых повреждениях живота, перфорации полого органа, воспалении органа (деструктивный аппендицит, холецистит), ятрогенных повреждениях;
- посредством транслокации микроорганизмов из кишечника без явного очевидного источника инфекции (например, первичный β-гемолитический стрептококковый перитонит у детей, спонтанный бактериальный перитонит у пациентов с печеночной недостаточностью и асцитом, панкреатит);
- через женские половые пути (например, первичный пневмококковый перитонит, перфорация матки внутриматочным аппаратом).
Стерильный перитонит будет прогрессировать до бактериального перитонита в течение нескольких часов после присоединения микроорганизмов (например, из кишечника путем транслокации).
Билиарный перитонит является относительно редкой формой стерильного перитонита и может возникнуть в результате ряда причин:
- ятрогенный [например, после соскакивания лигатуры (клипсы) пузырного протока после холецистэктомии];
- острый холецистит;
- травма;
- идиопатический.
Стерильный перитонит также может быть вызван:
- панкреатическими ферментами — например, при остром панкреатите;
- кровью — например, разрыв кисты яичника, расслаивающая аневризма аорты;
- мочей — например, при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря;
- меконием — перитонит, возникающий вследствие перфорации кишечника и выхода в брюшную полость первородного кала (мекония) и последующей асептической воспалительной реакции.
Из-за крайне разнообразной клинической картины перитонита невозможно выработать универсальную классификацию, которая позволит достоверно оценить прогноз и определить четкие указания в лечении. В связи с этим актуальна проблема разработки и внедрения в практику системного подхода к прогнозированию течения распространенного перитонита. Решение этой проблемы позволит более объективно выбирать лечебную тактику и осуществлять объективную оценку эффективности лечения.
Вместе с тем хорошо известны факторы, которые значительно влияют на выживание:
- анатомический источник инфекции;
- степень нарушения физиологических функций организма;
- степень нарушения питания;
- возраст пациента;
- наличие предшествующих хронических заболеваний, таких как недостаточность кровообращения;
- время от начала заболевания до начала хирургического лечения.
Исходя из практических предназначений, в основу клинической классификации положены следующие признаки: этиология, то есть непосредственная причина развития перитонита; распространенность поражения брюшной полости; градация тяжести клинических проявлений и течения; характеристика осложнений.
Данным критериям, на наш взгляд, соответствует классификация В.С. Савельева и соавт. (2000). Основу классификации составляет выделение трех этиологических категорий первичного, вторичного и третичного перитонита.
Классификация перитонита (В.С. Савельев, П.В. Подачин, А.И. Кириенко, 2009)
По этиологическому фактору:
- первичный;
- вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный, посттравматический);
- третичный (персистирующий или вялотекущий).
По распространенности:
- местный (занимает менее трех из девяти анатомических областей брюшной полости);
- отграниченный (инфильтрат или абсцесс);
- неотграниченный;
- распространенный (занимает три и более анатомические области брюшной полости).
Распространенные перитониты подразделяют на:
а) диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей);
б) разлитой (свыше пяти анатомических областей).
По характеру патологического содержимого в брюшной полости:
- серозный;
- серозно-фибринозный;
- фибринозно-гнойный;
- гнойный;
- каловый;
- геморрагический;
- химический.
По микробиологическому фактору:
- неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:
- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер);
- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);
- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);
- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);
- специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).