Глава 2. Патогенез перитонита и абдоминального сепсиса

2.1. Физиология брюшной полости

Брюшина представляет собой гладкую, прозрачную, серозную мембрану, покрывающую стенки брюшной полости — париетальная брюшина и внутрибрюшные органы — висцеральная брюшина. Эта полость самое большое внесосудистое пространство в организме. Брюшина не только выполняет роль покрова, но главным образом несет защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Даже при тяжелом гнойном перитоните, при ликвидации источника воспаления, брюшина всасывает из брюшной полости большие объемы экссудата с содержащимся в нем токсинами. Общая площадь брюшины примерно равна площади поверхности тела взрослого человека и колеблется от 17 000 до 20 400 см². Функциональная площадь меньше анатомической, около 1 м², что, вероятно, связано с особенностями кровоснабжения (Delibegovic, 2022). Объем ее содержимого в физиологических условиях составляет всего до 50–100 мл прозрачной стерильной жидкости с удельным весом <1016 и с содержанием белка около 3 г/л (в основном альбуминов).

Это ультрафильтрат плазмы с электролитами и концентрацией, аналогичной смежному интерстициальному пространству. Перитонеальная жидкость содержит небольшое количество слущенных мезотелиальных клеток и различное количество морфологически различных мигрирующих иммунных клеток, 52–54% которых приходится на перитонеальные макрофаги, 44% — на лимфоциты, 2% — на дендритные клетки и небольшое количество эозинофилов и жировые клетки. Бактерии отсутствуют, так как перитонеальная жидкость обладает минимальной антибактериальной активностью из-за наличия комплемента. В обычных условиях наличие этого небольшого количества перитонеальной жидкости выполняет роль смазки, тончайшим слоем покрывая поверхность органов. Перитонеальная жидкость секретируется серозной оболочкой брюшины и всасывается в основном через диафрагму. Она резорбцируется через терминальные лимфатические узлы, находящиеся в мезотелии, ниже поверхности диафрагмы и далее попадает в более крупные лимфатические сосуды средостения (Nakatani et al., 1996). Диафрагмальные лимфатические сосуды позволяют находящимся в перитонеальной жидкости частицам покинуть брюшную полость.

Противоположный поток предотвращается односторонними клапанами внутри этих лимфатических сосудов.

Движение диафрагмы, отрицательное внутригрудное давление и положительное внутрибрюшное давление способствуют перемещению перитонеальной жидкости и частиц вверх, под диафрагму (рис. 2.1).

Рис. 2.1. Перитонеальный ток жидкости у здорового человека

Таким образом, в организме здорового человека ежедневно транспортируется от 1,0 до 3,0/л жидкости через левый грудной проток, пропускная способность которого составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг в час. При этом значительное количество жидкости также транспортируется через правый лимфатический проток. Этот механизм клиренса важен для понимания патофизиологии перитонита, поскольку объясняет ранние системные проявления перитонита, связанные с быстро возникающей интоксикацией. Вскоре после перфорации кишечника бактерии и их продукты транспортируются в системный кровоток. Препараты, введенные внутрибрюшинно, попадают в системный кровоток таким же образом. При этом антибиотики, вводимые внутривенно, быстро обнаруживаются в брюшной полости (Shoyaib A. et al., 2019; Delibegović S., 2022).

На транспорт перитонеальной жидкости через диафрагму влияют многочисленные факторы. В эксперименте на животных блокирование этого механизма было достигнуто за счет применения талька. Повышенное внутригрудное давление при искусственной вентиляции легких ухудшает лимфоток.

Другим механизмом очищения брюшной полости (клиренса) является фагоцитоз, главным образом осуществляемый перитонеальными макрофагами.

Эти два эффективных механизма, вероятно, представляют собой «первую линию» очистки при бактериальном загрязнении. Стерильность брюшной полости при низкой степени загрязнения поддерживается благодаря эффективности этих местных защитных факторов.

Движение жидкости по брюшине двустороннее, между полостью брюшины и плазмой. Для электролитов, таких как натрий и калий, транспорт через мембрану осуществляется путем диффузии. Перитонит может вызвать быстрое смещение жидкости из внутрисосудистого и интерстициального пространства в брюшную полость, что может стать причиной сильной гипотензии.

При гемоперитонеуме кровь всасывается брюшиной медленнее, но все же примерно 70% ее попадает в кровоток. Это поглощение происходит главным образом через лимфатические протоки нижней поверхности диафрагмы. Эритроциты, прошедшие через лимфу, имеют нормальное время выживания в кровообращении. Воздух и газ поглощаются аналогично. Воздух, который попадает в брюшную полость при лапаротомии, рассасывается в течение 3–6 дней (Makki A.M., 2017).

Большая защитная роль принадлежит большому сальнику, представляющему собой складку брюшины с обилием кровеносных и лимфатических сосудов. За счет разности потенциалов между сальником и воспалительно измененными органами сальник всегда перемещается к зоне повреждения, фиксируясь к ней фибрином. Способность брюшины к образованию спаек играет важную роль в ограничении воспалительных процессов в брюшной полости.