7. Морфологическая, иммуногистохимическая и цитогенетическая диагностика отдельных вариантов неходжкинских лимфом

7.1. Лимфобластные лимфомы из клеток-предшественниц

За 20 лет в НИИ детской онкологии и гематологии диагноз ЛБЛ был установлен 75 больным. Цитологическая картина была представлена бластными клетками лимфоидной природы мелкого и среднего размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, с центрально или эксцентрично расположенными округлыми либо овальными ядрами, базофильной цитоплазмой и нежно-сетчатым хроматином ядра, в части клеток имелось 1–2 нуклеолы. Согласно FAB-классификации, цитологические особенности лимфоидных клеток соответствовали лимфобластам типа L1 (75%) или L2 (25%) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Цитологическая картина лимфобластной лимфомы из клеток-предшественниц. Опухолевый субстрат представлен лимфобластами типа L1. Окраска по Романовскому–Гимзе

Рис. 5. Цитологическая картина лимфобластной лимфомы из клеток-предшественниц. Опухолевый субстрат представлен лимфобластами типа L2, в части клеток цитоплазма слабо вакуолизирована. Окраска по Романовскому–Гимзе

Гистологическое исследование при ЛБЛ проведено 34 (36,9%) пациентам и позволило выявить полное стирание нормальной структуры пораженного лимфатического узла за счет диффузной пролиферации клеток небольшого размера с бластной морфологией. Клеточный субстрат опухоли мономорфный и представлен лимфобластами мелких или средних размеров с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Митозы немногочисленные. В ряде случаев (10%) присутствовали макрофаги, формировавшие картину «звездного неба» (рис. 6).

Рис. 6. Гистологическая картина Т-лимфобластной (тимической) лимфомы. Окраска гематоксилином и эозином

Клетки опухолевого субстрата Т-лимфобластной лимфомы экспрессируют TdT, CD3 (клон ε), CD7, линейно-ассоцированный антиген CD43 (позитивен также в клетках миелоидного, плазмоцитарного ряда), общий лейкоцитарный антиген CD45 — в 90–100% (рис. 7–9). Нужно подчеркнуть, что диагноз Т-лимфобластной лимфомы без экспрессии CD3 (клон ε) представляется сомнительным. При отсутствии экспрессии CD3 (клон ε) и наличии позитивной реакции с CD43 необходимо включить в диагностическую панель антитела, характеризующие миелоидную/моноцитарную дифференцировку (субстрат миелоидной саркомы/экстрамедуллярного острого миелоидного лейкоза): миелопероксидазу, CD117, лизоцим, CD68 (клоны KP1 и PG-M1).

Рис. 7. Экспрессия опухолевыми клетками CD1a. Иммуноферментный метод

Рис. 8. Экспрессия опухолевыми клетками CD3 (цитоплазматическая реакция, клон ε). Иммуноферментный метод

Рис. 9. Экспрессия опухолевыми клетками терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы. Иммуноферментный метод

При Т-лимфобластной лимфоме экспрессия CD2 отмечается в 50–70% наблюдений, CD5 — в 50–90%, CD10 — до 40%, CD34 — в 30–50% случаев, аберрантная экспрессия CD79a — в 10–50%. Экспрессия CD1a, CD4, CD8 коррелирует с уровнем тимической дифференцировки (CD1a+, CD4+, CD8+ — признаки кортикальной дифференцировки; CD1a–, CD4+, или CD8+, или double-негативные СD4–/CD8– — медуллярный уровень дифференцировки). Следует напомнить, что на позднем уровне тимической медуллярной дифференцировки TdT отсутствует, что может вызвать сложности в дифференциальной диагностике с медиастинальной периферической Т-клеточной лимфомой, неспецифицированной, встречающейся крайне редко. CD99 является дополнительным чувствительным, но не специфическим маркером для ЛБЛ, в частности, его экспрессия выявляется при синовиальной саркоме (слабая мембранная реакция), опухолях из семейства саркомы Юинга/ПНЭО (интенсивная мембранная реакция). При Т-лимфобластных лимфомах часто встречается экспрессия BCL2.

В-лимфобластные лимфомы почти всегда экспрессируют TdT, CD10, CD19, CD79a, CD99, PAX5; на поздних этапах костномозговой дифференцировки может присутствовать гетерогенная мембранная экспрессия CD20. Слабая мембранная экспрессия CD20 отмечается в опухолевых бластных клетках в трети наблюдений, CD45 — в 70–80%. Как указывалось ранее (см. раздел 2.2), PAX5 детерминирует В-клеточную дифференцировку на уровне коммитированной костномозговой предшественницы, однако в редких случаях может встречаться при остром миелоидном лейкозе с t(8;21) (Е. Tiacci и соавт., 2004). Сочетание экспрессии опухолевыми клетками PAX5, TdT, CD10 свидетельствует о В-лимфобластной лимфоме (при отсутствии возможности проведения цитогенетического/FISH-исследования для исключения острого миелоидного лейкоза с t(8;21). Вместе с тем при иммуногистохимическом исследовании В-лимфобластных лимфом/ОЛЛ следует учитывать возможность мономорфной, но крайне слабой (ложнопозитивной) экспрессии миелопероксидазы (MPO).

В 5–23% наблюдений экспрессия миелоидных маркеров CD13 и/или CD33 может присутствовать при В- и Т-лимфобластных лимфомах/лейкозах. Вместе с тем известна аберрантная экспрессия CD2, CD5, CD7, CD20, CD79a при остром миелоидном лейкозе, по данным разных авторов до 5–17% наблюдений (R. Lewis и соавт., 2006, 2007). Таким образом, CD2, CD5, CD7, наряду с CD43 и CD45RO, следует отнести к Т-линейно ассоциированным антигенам.

Дифференциальную диагностику Т-ЛБЛ следует проводить с Т-клеточным лейкозом из ранних клеток-предшественниц, характеризующимся экспрессией CD3, CD34, HLA-DR при отсутствии экспрессии TdT, CD10, CD1a, со слабой экспрессией или отсутствием экспрессии CD5, коэкспрессией миелоидных антигенов CD13, CD33, CD117.