Глава 1. Оценка сердечно-сосудистого риска

Ранее в течение многих лет во всех рекомендациях использовалась шкала стратификации сердечно-сосудистого риска (ССР) SCORE (Systematic Cоronary Risk Evaluation), к которой очень привыкли практикующие врачи. Она действительно была очень удобной: включала пять ключевых показателей (возраст, пол, статус курения, уровень систолического АД и общего холестерина) и позволяла легко рассчитать вероятность летального исхода в течение ближайших 10 лет. Практическое значение шкалы SCORE и ее модифицированной версии заключалось в том, что она указывала на высокий риск и необходимость назначения пациентам с факторами риска статинов, если они входили в «красную зону» (риск 5% и выше). Хотя, вне всяких сомнений, решение о назначении данного класса препаратов не основывается только на расчете какой-то цифры.

На рис. 1.1 приведена шкала SCORE для населения европейских стран с высоким уровнем ССР. Оценка 10-летнего риска фатальных ССЗ при высоком уровне ССР основана на следующих факторах: возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление (САД) и уровень общего холестерина (ОХС). Для того чтобы конвертировать риск фатальных ССЗ в риск общих ССЗ (фатальные + нефатальные), следует умножить полученное значение на 3 — для мужчин и на 4 — для женщин, для пожилых пациентов риск будет несколько меньше. Внимание: шкала SCORE предназначена для использования у лиц без значимых ССЗ, СД (типов 1 и 2), ХБП, семейной гиперхолестеринемии (СГХС) и очень выраженных отдельных факторов риска (ФР), поскольку такие пациенты уже относятся к категории высокого риска и нуждаются в интенсивной коррекции ФР. Холестерин (ХС): 1 ммоль/л = 38,67 мг/ дл. Приведенная шкала SCORE немного отличается от шкал, представленных в Рекомендациях ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий 2016 г. и в Рекомендациях ЕОК по предупреждению ССЗ 2016 г., в отношении следующего: 1) увеличен возрастной интервал с 65 до 70 лет; 2) в шкале учтено взаимодействие возраста с каждым из других ФР, что уменьшает возможность переоценки риска у пожилых людей в оригинальной шкале SCORE; 3) удалены показатели ХС 8 ммоль/л, поскольку такие пациенты при развитии любого события нуждаются в дальнейшем обследовании.

Рис. 1.1. Шкала SCORE (рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с дислипидемией, 2019)

В 2021 г. в рекомендациях Европейского кардиологического общества (англ. European Society of Cardiology) по профилактике ССЗ было предложено использовать обновленную шкалу SCORE2 и специально разработанную для очень пожилых пациентов (75+) SCORE2-OP, которой в ближайшее время предлагается пользоваться. Отличие данного подхода в том, что данные шкалы предписывают оценивать не вероятность летального исхода в течение ближайших 10 лет, а 10-летний шанс на фатальное или нефатальное сердечно-сосудистое событие.

Авторы этой книги считают, что некоторые аспекты использования данной шкалы неудобны и непрактичны, а именно:

• дополнительные градации групп риска в зависимости от возрастной группы за пределами основной таблицы (врезка в верхнем правом углу);
• использование данных по холестерину не-ЛВП-фракций (в большинстве лабораторий этот показатель автоматически не рассчитывается);
• огромное количество пациентов, исходя из данной шкалы, попадут в группу очень высокого риска, однако это совершенно не означает, что всем необходимо назначать терапию статинами.

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЛВП — липопротеиды высокой плотности. Не–ХС ЛВП — разница между общим холестерином и липопротеидами высокой плотности.

Рис. 1.2. Шкала SCORE2 и SCORE2-OP (рекомендации Европейского кардиологического общества по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2021)

Рис. 1.2. Окончание

Общие положения рекомендаций Европейского кардиологического общества (2021) по стратификации сердечно-сосудистого риска: что необходимо делать (I класс рекомендаций) и что нежелательно (III класс рекомендаций)

• Системную оценку риска ССЗ рекомендуется проводить у индивидуумов, имеющих любой из больших факторов риска (например, ранние сердечно-сосудистые события у родственников, семейная гиперлипидемия, курение, артериальная гипертензия (АГ), СД, повышенный уровень липидов, ожирение и любые заболевания, повышающие ССР) [I]в квадратных скобках здесь и далее указывается класс рекомендаций..
• У пациентов моложе 70 лет без ССЗ атеросклеротического генеза, СД 2 типа, ХБП, семейной дислипидемии и АГ рекомендуется проводить оценку ССР по шкале SCORE2 1 раз в 10 лет [I].
• У пациентов 70 лет и старше без ССЗ атеросклеротического генеза, СД 2 типа, ХБП, семейной дислипидемии и АГ рекомендуется проводить оценку ССР по шкале SCORE2-ОР 1 раз в 10 лет [I].
• Пациентов с верифицированными ССЗ и/или СД и/или умеренной или тяжелой ХБП и/или нарушениями липидного обмена или АГ следует считать пациентами высокого или очень высокого ССР [I].
• Медикаментозная коррекция факторов ССР рекомендуется у пациентов без СД, ХБП, семейной дислипидемии и АГ, которые имеют очень высокий ССР (SCORE2 >7,5% для возраста <50 лет; SCORE2 >10% для возраста 50‒69 лет; SCORE2-OP >15% для возраста >70 лет) [I].
• Рутинный анализ потенциальных факторов риска, таких как составляющие шкал генетических рисков, уровень биомаркеров крови и мочи, исследование сосудов [за исключением расчета кальциевого индекса и выявления атеросклеротических бляшек по данным ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий], не рекомендуется [III].
• Оценка ССР на регулярной основе у мужчин моложе 40 лет и у женщин моложе 50 лет, не имеющих факторов ССР, не рекомендуется [III].

Таблица 1.1. Категории сердечно-сосудистого риска (Европейское кардиологическое общество, 2021)