Глава 8. Цереброваскулярная болезнь (инсульт/транзиторная ишемическая атака)

Ключевые положения рекомендаций Европейского кардиологического общества (2021) по цереброваскулярной болезни: что необходимо делать (I класс рекомендаций)

• Пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендована модификация образа жизни в сочетании с необходимым медикаментозным лечением [I].
• Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА необходимо проводить вторичную профилактику с помощью антитромботической терапии, а ее выбор зависит от патогенеза события [I].
• При ишемическом некардиоэмболическом инсульте или ТИА рекомендовано применение антиагрегантов, а при кардиоэмболическом инсульте или ТИА — антикоагулянтов [I].
• Пациентам, перенесшим ишемический некардиоэмболический инсульт или ТИА, необходимо проведение вторичной профилактики ацетилсалициловой кислотой, клопидогрелом или комбинацией ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола замедленного высвобождения [I].
• Пациентам, перенесшим инсульт или ТИА, при уровне АД 140/90 мм рт. ст. и выше рекомендовано проведение антигипертензивной терапии [I].

Лечение артериальной гипертензии у пациентов, перенесших инсульт/транзиторную ишемическую атаку (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта, 2021): что необходимо делать (I класс рекомендаций)

• Пациентам c АГ, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендована терапия тиазидным диуретиком, иАПФ или БРА для снижения уровня АД и уменьшения риска повторного инсульта [I].
• Большинству пациентов с АГ, перенесших инсульт или ТИА, рекомендовано достижение целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. для снижения риска повторного инсульта и сосудистых событий [I].
• Пациентам с АГ, перенесшим инсульт или ТИА, рекомендован индивидуальный подбор антигипертензивной терапии с учетом коморбидной патологии, эффектов различных классов препаратов и предпочтений пациентов для достижения максимальной эффективности лечения [I].

Лечение дислипидемии у пациентов, перенесших инсульт/транзиторную ишемическую атаку (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта, 2021): что необходимо делать (I класс рекомендаций)

• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт в отсутствие ИБС, источников кардиоэмболии и ЛНП >2,6 ммоль/л (100 мг/ дл), показано назначение аторвастатина в дозе 80 мг/сут для снижения риска повторного инсульта [I].
• Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА и имеющим ССЗ атеросклеротического генеза с поражением внутричерепных, сонных, коронарных артерий или аорты, рекомендована терапия статинами (при необходимости в комбинации с эзетимибом) для достижения целевых цифр ЛНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/ дл) и снижения риска больших сердечно-сосудистых событий [I].
• У пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих гиперлипидемию, приверженность мероприятиям по модификации образа жизни и эффективность гиполипидемической терапии следует оценивать посредством измерения показателей липидного спектра натощак через 4‒12 нед после начала терапии статинами или повышения их дозы с последующим контролем каждые 3‒12 мес [I].

Лечение сахарного диабета у пациентов, перенесших инсульт/транзиторную ишемическую атаку (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта, 2021): что необходимо делать (I класс рекомендаций)

• Пациентам, перенесшим инсульт или ТИА и имеющим СД, целевые цифры гликемии должны быть подобраны индивидуально на основе риска побочных эффектов, характеристик пациента и его предпочтений. Большинству пациентов, особенно в возрасте <65 лет и без тяжелых сопутствующих заболеваний, рекомендовано достижение целевого уровня гликированного гемоглобина ≤7,0% для снижения риска микрососудистых осложнений [I].
• У пациентов, перенесших инсульт или ТИА и имеющих СД, лечение СД должно включать противодиабетические препараты с доказанным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз для снижения риска больших серьезных сердечно-сосудистых событий (инсульта, ИМ, сердечно-сосудистой смертности) [I].

Рис. 8.1. Распространенность различных подтипов инсульта (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта, 2021)

Тактика при интракраниальном атеросклерозе крупных сосудов у пациентов, перенесших инсульт/транзиторную ишемическую атаку (Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация инсульта, 2021): что необходимо делать (I класс рекомендаций) и что запрещено (III класс рекомендаций)

• Пациентам, перенесшим инсульт или ТИА на фоне 50‒99% стеноза крупной внутричерепной артерии, рекомендована антитромботическая терапия с помощью ацетилсалициловой кислоты в дозе 325 мг/ сут (а не варфарина) для снижения риска повторного ишемического инсульта и сосудистой смертности [I].
• Пациентам, перенесшим инсульт или ТИА на фоне 50‒99% стеноза крупной внутричерепной артерии, рекомендованы снижение уровня систолического АД менее 140 мм рт.ст., высокоинтенсивная терапия статинами и как минимум умеренная физическая активность для предотвращения риска повторного инсульта и сосудистых событий [I].
• У пациентов, перенесших инсульт или ТИА на фоне 70‒99% стеноза крупной внутричерепной артерии, ангиопластика и стентирование не должны быть начальной стратегией лечения, даже у пациентов, принимавших на момент события антитромботический препарат [III].
• У пациентов, перенесших инсульт или ТИА на фоне умеренного стеноза (50‒69%) крупной внутричерепной артерии, проведение ангиопластики или стентирования ассоциировано с избыточной смертностью и осложнениями по сравнению с консервативной медикаментозной терапией [III].