Всем пациентам с ЛХ, после 2 и 4 циклов ХТ, после окончания химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы лечения рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями ответа на лечение лимфом для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Всем пациентам c ЛХ с исходно массивным поражением, получающим противоопухолевую терапию, рекомендовано проведение профилактики синдрома лизиса опухолей согласно существующим профильным рекомендациям.
Всем пациентам c ЛХ со сниженной концентрацией гемоглобина крови рекомендовано лечение анемии согласно существующим профильным рекомендациям.
Всем пациентам c ЛХ, получающим противоопухолевую химио- или лучевую терапию, рекомендованы профилактика и лечение тошноты и рвоты в зависимости от эметогенного потенциала проводимого лечения согласно существующим профильным рекомендациям.
Пациентам с ЛХ с выявленной симптоматической гипогаммаглобулинемией (перенесенная тяжелая инфекция, IgG <4 г/л) рекомендовано проведение заместительной терапии иммуноглобулином человека нормальным 0,2–0,4 г/кг в/в каждые 3–4 нед в течение 12 мес. Терапия проводится под контролем уровня IgG каждые 6 мес, пересмотр дозы иммуноглобулина человека нормального — каждые 6 мес. После завершения терапии проводится пожизненное мониторирование уровня IgG 1 раз в год, в случае повторного снижения IgG <4 г/л проводятся повторные курсы заместительной терапии аналогичным препаратом в аналогичном режиме в течение 12 мес.
Для пациентов с ЛХ детородного возраста рекомендуется проведение консультации о риске бесплодия после терапии и о потенциальных методах сохранения фертильности (криоконсервация спермы у мужчин, овариальная супрессия у женщин).
Для пациенток с ЛХ — девочек и молодых женщин, у которых планируется ЛТ на подвздошную область, рекомендуется рассмотрение вопроса о необходимости лапароскопической транспозиции яичников для защиты яичников. Транспозиция яичников особенно показана, если ожидаемая доза облучения на яичники составит более 5 Гр, так как при этом может возникнуть длительная дисфункция яичника. Этого можно избежать, если ЛТ проводится с противоположных полей в СОД 20 Гр и яичник находится как минимум на расстоянии 2 см от границы лучевой области. При проведении овариопексии нить должна быть обязательно помечена клипсой. Процедура выполняется хирургом немедленно после консультации лучевого терапевта до начала ЛТ на поддиафрагмальную область.
Пациентам с ЛХ при возникновении острого или хронического болевого синдрома рекомендуется провести диагностику причины болевого синдрома и последующую патогенетическую или симптоматическую терапию болевого синдрома в соответствии с существующими профильными рекомендациями.
Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Всем пациентам с ЛХ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуются комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая терапия. Специальных методов реабилитации при ЛХ не существует. Реабилитация пациентов с ЛХ должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия социальных работников и психологов. Программы реабилитации разрабатываются индивидуально, в зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем. Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится в рамках соответствующих нозологий.
Оценка ответа на лечение при злокачественных лимфомах
Оценка ответа на лечение проводится в соответствии с обновленными критериями, предложенными Международной рабочей группой по лимфомам в 2007 г. Полная ремиссия:
- Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов диагностики, а также клинических симптомов, если они имели место до начала лечения.
- Размеры лимфатических узлов: а) ≤1,5 см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфатических узлов были >1,5 см; б) ≤1,0 см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфатических узлов были 1,5–1,1 см.
- Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не пальпируются, по данным лучевых методов объемные образования в них не выявляются.
- Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если результат морфологического исследования костного мозга неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно определяться иммуногистохимически. Для ЛХ полная регрессия считается подтвержденной, если достигнутый эффект сохраняется не менее 3 мес или констатируется дальнейшее улучшение. Неуверенная полная ремиссия констатируется только у пациентов, которым не выполнялась ПЭТ/КТ для оценки эффекта:
- Остаточные изменения, выявляемые только при помощи лучевых методов исследования (особенно это касается остаточных объемных образований в месте массивного опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров по сумме двух наибольших ее диаметров. Эти остаточные изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3 мес.
- По другим показателям — соответствие критериям полной ремиссии. Частичная ремиссия: уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов (лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не менее чем на 50%.