Острый гломерулонефрит — острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия (чаще бактериальной или вирусной природы).
Острый иммунокомплексный диффузный пролиферативный гломерулонефрит, связанный с инфекционными заболеваниями, называют острым постинфекционным или диффузным пролиферативным гломерулонефритом. Ведущая роль в развитии острого гломерулонефрита принадлежит стрептококку, что определяет еще одно название этого заболевания — острый постстрептококковый гломерулонефрит.
Эпидемиология
Постинфекционный гломерулонефрит, почечный синдром, — наиболее распространенная причина гломерулярного расстройства у детей в возрасте от 5 до 15 лет; редко встречается у детей в возрасте до 2 лет.
Ранее считали, что постинфекционный гломерулонефрит редко встречается у взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет. Однако в 2008 г. были опубликованы (Nasr S.H. et al., 2008) результаты ретроспективного анализа 86 случаев острого постинфекционного гломерулонефрита, подтвержденного результатами биопсии почки, в крупном клиническом центре Нью-Йорка в период с 1995 по 2005 гг. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляло 2:1; средний возраст пациентов достигал 56 лет, а более 1/3 из них были старше 65 лет (в противовес распространенному мнению, что острый постинфекционный гломерулонефрит возникает преимущественно у детей и лиц молодого возраста). Почти у 40% пациентов отмечен иммунокомпрометированный преморбидный фон, в том числе у 29,1% СД, у 4,7% наличие злокачественной опухоли, у 2,3% злоупотребление алкоголем, у 2,3% ВИЧ-инфекция, 1,2% употребляли наркотики внутривенно. Инфекционные очаги почти у 1/4 больных локализовались в верхних дыхательных путях, у 17% — на коже или в легких, почти 12% больных страдали инфекционным эндокардитом. У 27,9% в качестве провоцирующего развитие острого гломерулонефрита фактора выступил стрептококк, у 24,4% — стафилококк. У 73,9% пациентов отмечена гипокомплементемия. При гистологическом исследовании ткани почки, полученной при биопсии, более чем у 70% больных обнаружен диффузный гломерулонефрит, значительно реже — признаки фокального или мезангиального пролиферативного гломерулонефрита. Анализ отдаленных исходов, который удалось выполнить у 52 больных (продолжительность наблюдения >3 мес, в среднем 25 мес), выявил, что при исходном наличии ДН почти у 80% почечная недостаточность прогрессирует до терминальной стадии. Прогностическими факторами ремиссии в этой ситуации служили более молодой возраст, женский пол, отсутствие явной иммуносупрессии и более низкая креатининемия в момент выполнения биопсии почки. При многофакторном анализе возраст и уровень креатинина в сыворотке крови в момент биопсии почки служили прогностическими факторами ремиссии, а креатининемия, в отличие от морфологических признаков поражения почек и применяемого лечения, стала также единственным достоверным фактором риска необратимого ухудшения функции почек.
Код по МКБ-10
Класс XIV Болезни мочеполовой системы.
Блок N00–N08 Гломерулярные болезни.
N00.4 Острый нефритический синдром — диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
N01.4 Быстропрогрессирующий нефритический синдром — диффузный эндокапиллярный и пролиферативный гломерулонефрит.
N02.4 Рецидивирующая и устойчивая гематурия — диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
N03.4 Хронический нефритический синдром — диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
N04.4 Нефротический синдром — диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
N05.4 Нефритический синдром неуточненный — диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
N06.4 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением — диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит.
Этиология
Острый постстрептококковый гломерулонефрит развивается вследствие перенесенной или на фоне персистирующей стрептококковой инфекции и имеет типичные серологические и морфологические признаки. Его возбудителем чаще служит β-гемолитический стрептококк группы А, к наиболее известным нефритогенным штаммам которого относят М-типы 1, 2, 4, 12, 18, 49, 55, 57 и 60. Фарингит-ассоциированные типы — 1, 3, 4, 12, 25 и 49; пиодермия-ассоциированные типы — 2, 49, 55, 57 и 60.
Большинство случаев вызвано нефритогенными штаммами β-гемолитических стрептококков группы А, в первую очередь типа 12 (который вызывает фарингит) и 49 (который вызывает импетиго); по оценкам, от 5 до 10% пациентов со стрептококковым фарингитом и около 25% пациентов с импетиго развивают постинфекционный гломерулонефрит.
Характерен очаг стрептококковой инфекции в лимфоидных тканях ротоглотки (нёбные и глоточные миндалины), нередка первичная локализация стрептококка в коже при импетиго или роже, возможно развитие заболевания после отита, остеомиелита. Риск развития острого постстрептококкового гломерулонефрита после инфицирования стрептококком зависит как от конкретного штамма стрептококка, так и от локализации очага. Так, при инфицировании стрептококком серотипа 49 риск развития гломерулонефрита при кожной инфекции в 5 раз выше, чем при фарингите.
Между инфекцией и началом гломерулонефрита типичен латентный период от 6 до 21 сут, но может длиться до 6 нед.
Помимо стрептококка, острый гломерулонефрит может развиваться вследствие других инфекций (бактериальных, вирусных, паразитарных). Среди вирусов наибольшую роль играют вирусы гриппа, кори, краснухи, гепатита A и B. Так, острый гломерулонефрит регистрируют во время эпидемий гриппа и гепатита A. В странах Африки и Азии причиной развития острого гломерулонефрита часто будут паразитарные инфекции (тропическая малярия, шистосомоз).