Мембранозный гломерулонефрит (эпимембранозная нефропатия, мембранозная нефропатия) характеризуется поражением БМК, приводящим к ее повышенной проницаемости для белков.
МГН представляет собой заболевание клубочкового аппарата с отложением иммунных комплексов в ГБМ, приводящее к ее утолщению.
Мембранозная нефропатия — гетерогенная группа заболеваний, характеризуемых общей гистопатологической картиной в виде диффузного утолщения и изменения структуры ГБМ в результате субэпителиальной и интрамембранозной депозиции иммунных комплексов и отложения матриксного материала, продуцируемого пораженными подоцитами.
Эпидемиология
Заболевание развивается у лиц зрелого возраста. Большинство авторов указывают, что первые признаки болезни чаще всего обнаруживают в возрасте 30–60 лет. Однако в настоящее время встречают указания о возможности развития подобных изменений и у детей. Доля МГН составляет от 2,5 до 10% (в разные годы) среди всех морфологически подтвержденных форм гломерулонефрита.
Заболеваемость первичным МГН составляет 10 случаев/год на 1 млн населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. Объединенный анализ исследований пациентов с идиопатическим МГН выявил преобладание мужчин в соотношении 2:1,6.
Примерно в 75% случаев МГН возникает как идиопатическое (первичное) заболевание. Остальная часть, как вторичный МГН, связанный с аутоиммунными заболеваниями (например, системной красной волчанкой), инфекцией (например, гепатитом B или C), лекарствами (например, пеницилламином, золотом) и злокачественными опухолями (например, раком толстой кишки или легких).
Первичный МГН — наиболее распространенная причина идиопатического НС у взрослых, не страдающих СД, во всем мире, составляя 20–37% в большинстве серий биопсий почек и увеличиваясь до 58% у взрослых в возрасте старше 65 лет.
У пациентов в возрасте старше 60 лет МГН ассоциируется со злокачественными опухолями в 20–30% случаев. В когортном исследовании, проведенном во Франции, заболеваемость раком у этих пациентов была значительно выше, чем в общей популяции (стандартизированное отношение заболеваемости 9,8 для мужчин и 12,3 для женщин). Наиболее распространенными злокачественными новообразованиями были рак легких и простаты. Частота злокачественных опухолей увеличивалась с возрастом. В другом большом когортном исследовании, проведенном в Норвегии, заболеваемость раком у пациентов с МГН была значительно выше, чем в общей популяции с поправкой на возраст и пол (стандартизированное отношение заболеваемости 2,25). Медиана времени от постановки диагноза МГН до развития рака составила 60 мес. Пациенты с МГН, у которых развился рак, были старше (65 против 52 лет, p <0,001). Хотя спонтанная ремиссия НС наступает примерно у 1/3 пациентов, у 30–40% больных в течение 5–15 лет развивается конечная стадия болезни почек.
Код по МКБ-10
N00–N08 Гломерулярные болезни.
N00 Острый нефритический синдром. Диффузный МГН.
N01 Быстропрогрессирующий нефритический синдром.
N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия.
N03.2 Хронический нефритический синдром.
N04 Нефротический синдром.
N04.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит.
N05 Нефротический синдром неуточненный.
N06 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим.
Случаи вторичной МГН следует классифицировать в зависимости от основного заболевания.
N08.0 Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
N08.1 Гломерулярные поражения при новообразованиях.
N08.2 Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях.
N08.5 Гломерулярные поражения при системных болезнях соединительной ткани.
Согласно определению, МГН представляет собой хроническое поражение почек, поэтому в диагнозе также следует указывать соответствующую стадию ХБП (коды N18.1–N18.5).
Этиология и патогенез
Этиология заболевания меняется в зависимости от формы заболевания — первичный (идиопатический) или вторичный (как проявление другого заболевания). Идиопатический МГН чаще развивается на фоне хронических инфекций. В настоящее время необходимо учитывать возможность наличия вирусной инфекции, которая служит причиной развития МГН. Так, по данным авторов, при определении вирусной инфекции в биоптатах почек и мононуклеарах периферической крови у ряда больных был выявлен цитомегаловирус (20%), вирус Эпштейна–Барр (16%) и вирус герпеса типа 6 (13%) у некоторых больных определялась Chlamydia trachomatis (21%). Вирус гепатита B обнаружили у 14% больных, вирус гепатита C — у 16% больных. Естественно, возникает вопрос о сроках развития вирусной инфекции — до поражения почек или уже в процессе развития гломерулонефрита. Роль вирусной инфекции подтверждается и частым обнаружением легких цепей (λ и κ) иммуноглобулина A у обследованных больных, о чем свидетельствуют данные иммунофлюоресцентной микроскопии. В любом случае наличие вирусной инфекции нужно учитывать в процессе лечения большого.
Идиопатический МГН чаще встречают у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно в течение первых 5 лет наблюдают снижение функции почек. Чаще определяют наличие лейкоцитарных антигенов главного комплекса гистосовместимости человека HLA-В18DRWЗ, Вf1, а также наличие тубулоинтерстициальных изменений. Нередко при этом диагностируется НС и АГ.
Вторичный МГН возможен при различных заболеваниях.