Термин «мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит» ранее использовали в качестве обобщающего для описания спектра гипокомплементемических заболеваний клубочков, которые являются редкой причиной ТПН. Совсем недавно он был классифицирован на два заболевания: иммунокомплексный МПГН (IC-МПГН) и гломерулопатия C3 (C3G) на основании результатов иммунофлюоресценции при биопсии почек: преобладающие или исключительные отложения C3 в C3G и комбинированные отложения иммуноглобулинов и комплемента в IC-МПГН. C3G далее классифицируют на болезнь плотных отложений и C3G на основе результатов электронной микрофотографии. Однако эти обновленные критерии классификации не указывают, как наилучшим образом клинически дифференцировать эти два заболевания с точки зрения диагностики, оптимального лечения и прогноза. МПГН описывает картину повреждения с характерной мезангиальной клеточностью и утолщением стенок клубочковых капилляров из-за субэндотелиального отложения иммунных комплексов или факторов комплемента. Недавние критерии для дифференциации C3G от IC-МПГН основаны на преобладании C3, а не иммуноглобулинов, в тканях с другим МПГН-подобным паттерном гломерулярного заболевания с использованием иммунофлюоресцентных тестов.
Помимо гистологических различий, в основе двух процессов заболевания лежат различные молекулярные механизмы. Эти процессы могут иметь диагностические, терапевтические и прогностические последствия. Однако активация комплемента занимает центральное место в патофизиологии обоих заболеваний. IC-МПГН, возможно, служит результатом иммунных комплексов антиген–антитело, которые активируют классический путь комплемента при персистирующей антигенемии. Взрослые с IC-МПГН обычно имеют антигены, возникшие в результате инфекционных, аутоиммунных заболеваний или моноклональных гаммапатий. Однако причина антигенемии у детей с IC-МПГН обычно неизвестна. Напротив, C3G служит нарушением регуляции основного альтернативного пути комплемента. При C3G конститутивная активация альтернативного каскада комплемента происходит из-за нарушения регуляторных механизмов, которые в конечном итоге запускают последующую активацию терминального каскада комплемента и комплекса мембранной атаки. Этиологию C3G обычно связывают с образованием аутоантител, которые предотвращают деградацию С3-конвертазы (то есть С3, С4 или С5-почечных факторов). Другие причины C3G включают генетические мутации, которые приводят к нарушению функционирования альтернативных регуляторов пути комплемента, с низкой частотой при C3G (10–25%). Однако некоторые случаи, которые могут отражать генетические мутации и еще неизвестны, помечены как идиопатические.
Хотя оба заболевания имеют неблагоприятные исходы, трудно напрямую их сравнивать из-за ограниченного числа пациентов, у которых диагностированы эти состояния. Существующая доступная литература была опубликована только по сериям случаев или небольшим когортам, которые преимущественно взяты из отдельных центров. Однако достоверно показано, что гломерулонефриты C3 имеют более благоприятное клиническое течение по сравнению с пациентами с IC-МПГН.
У взрослых и пожилых пациентов с первичной МПГН на момент биопсии была более высокая распространенность НС, клинической АГ, тяжелой протеинурии и гипоальбуминемии по сравнению с детьми с первичной МПГН.
Во многих регионах мира МПГН, как правило, считают заболеванием, которое чаще встречают у пожилых людей и в основном имеет вторичное происхождение.
В табл. 13.1 приведен список известных причин поражения неидиопатического МПГН.
Таблица 13.1. Причины мембранозно-пролиферативного характера повреждения
| Форма | Причина |
| Иммунный комплекс, опосредованный | Инфекции: - вирусные — гепатит C и B (редко);
- бактериальные — эндокардит, инфицированный вентрикуло-предсердный шунт, висцеральные абсцессы, лепра, менингококковый менингит;
- простейшие/другие — малярия, шистосомоз, микоплазма, лейшманиоз
|
| Аутоиммунные заболевания: - системная красная волчанка;
- синдром Сьегрена;
- ревматоидный артрит
|
| Моноклональные гаммапатии |
| Опосредованный комплементом (гломерулонефрит С3 и болезнь плотных отложений) | - Мутации в белках, регулирующих комплемент: CFH, CFI, CFHR5.
- Антитела к белкам, регулирующим комплемент: почечный фактор C3, CFH, CFI, CFB.
- Мутация в факторах комплемента: C3
|
| Неиммуноглобулин/комплемент опосредованный | Фаза заживления ГУС/TTP* |
| Синдром антифосфолипидных (антикардиолипиновых) антител |
| Синдром POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, М-protein, and Skin Changes), или синдром Кроу–Фуказе — редкое мультисистемное паранеопластическое заболевание, связанное с дискразией плазматических клеток |
| Лучевой нефрит |
| Нефропатия, связанная с трансплантацией костного мозга |
| Тромботические ангиопатии, связанные с лекарственными средствами |
| Серповидно-клеточная анемия и полицитемия, дисфибриногенемия и другие протромботические состояния |
| Трансплантационная гломерулопатия |
| Идиопатические формы МПГН | Ни одно из вышеупомянутых состояний не присутствует |
* ГУС — опосредованная комплементом тромботическая микроангиопатия, но отложение комплемента при IF отсутствует.
Примечание: ГУС — гемолитико-уремический синдром; TTP — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; POEMS — полиневропатия, органомегалия, эндокринопатия, моноклональный белок, изменения кожи.
Эпидемиология
В связи с тем что патогенетический подход к классификации МПГН был предложен относительно недавно, эпидемиологические данные в основном касаются паттерна МПГН в целом. По данным крупных морфологических регистров, в странах Западной Европы распространенность МПГН варьирует от 4 до 11,3%, в Мексике — 3,6%, в Австралии и Новой Зеландии — 0,8%, в Южной Корее — 5–8%, а в США составляет 7–10%, причем в большинстве случаев страдает белое население. Напротив, в странах Восточной Европы, Африки и Азии распространенность МПГН по некоторым данным достигает 30%, что связывают с большей распространенностью инфекций, прежде всего, вирусных гепатитов B и C. В российской популяции по данным недавнего клинико-морфологического исследования распространенность МПГН составила 8,6%. Данные по распространенности отдельных патогенетических вариантов МПГН ограничены, как правило, одноцентровыми исследованиями.