Псориатическая нефропатия — специфическое, полиэтиологическое поражение почек, манифестирющее мочевым синдромом или НС с исходом в ХБП, включая ТПН в рамках диффузного гломерулонефрита или амилоидаза.
Эпидемиология
Псориаз — хроническое и рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, распространенность которого среди населения в целом оценивают от 0,3 до 2,9%. Уровень варьирует между странами и этническими группами. Псориаз чаще встречают у белых людей и в странах, находящихся на большей широте, он не имеет полового диморфизма. Хотя псориаз может возникнуть в любом возрасте, но имеет два пика манифестаций: в 16–22 и 57–60 лет. Псориаз — иммуноопосредованное воспалительное заболевание, часто рассматриваемое как патологическое состояние, которое характеризуется исключительным поражением кожи. Однако в настоящее время не вызывает сомнений высокая степень коморбидности псориаза и ассоциация с другими заболеваниями (прежде всего сердечно-соcудистыми, цереброваскулярными и метаболическими), обусловленная системным воспалительным процессом. Это было подтверждено в крупных популяционных исследованиях, которые продемонстрировали повышенную смертность от всех причин у пациентов с псориазом, высокий риск сопутствующих заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, АГ, обструктивная болезнь легких, СД, дислипидемия, метаболический синдром, болезнь Крона, рак, депрессия и заболевания почек. Поражение почек при псориазе — не редкое явление. Распространенность ХБП у пациентов с псориазом колеблется в диапазоне 0,5–3%. Поражение почек чаще возникает у пациентов с распространенными и тяжелыми поражениями кожи. Тяжелый псориаз и псориатический артрит служат независимыми факторами риска развития ХБП, что было продемонстрировано в исследованиях с поправкой на использование нефротоксических препаратов, таких как НПВП и иммунодепрессанты, и другие классические факторы риска, включая возраст и пол.
По МКБ-10 Кодируется основное заболевание — псориаз. L40.0 Псориаз обыкновенный (монетовидный и бляшечный псориаз). L40.1 Генерализованный пустулезный псориаз (импетиго герпетиформное, болезнь Цумбуша); L40.2 Акродерматит стойкий. L40.3 Пустулез ладонный и подошвенный. L40.4 Псориаз каплевидный. L40.5 Псориаз артропатический. L40.8 Другой псориаз. L40.9 Псориаз неуточненный. Кодируют стадии ХБП (см. главу 4).
Этиопатогенез Причины заболевания почек у больных псориазом многочисленны. Во-первых, аутоиммунные воспалительные процессы, лежащие в основе патогенеза псориаза, могут вызывать повреждение клубочков и субклиническую/клиническую гломерулярную дисфункцию. Во-вторых, почка является органом-мишенью для классических кардиоваскулярных факторов риска, частота которых значительно повышена у пациентов с псориазом. В-третьих, некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения псориаза, обладают нефротоксическим эффектом. Таким образом, выделяют три возможные ассоциации поражения почек с псориазом:
- иммуноопосредованное повреждение почек;
- хроническое повреждение почек, обусловленное другими ассоциированными коморбидными заболеваниями;
- лекарственно-индуцированное поражение почек.
Иммуноопосредованное повреждение почек
Известно, что феномен псориаз-ассоциированной МАУ подтвержден рядом крупных рандомизированных исследований, а у пациентов с вульгарным псориазом это изменение в анализе мочи рассматривают в качестве субклинического маркера почечной недостаточности. Т-хелперы-1- и -17-лимфоциты служат основными регуляторными клетками, участвующими в патогенезе псориаза. В настоящее время доказано, что Т-хелперы-17 также могут вызывать воспаление в почках, продуцируя медиаторы, поражающие эпителиальные тубулярные клетки, мезангиальные клетки и макрофаги. Кроме того, Т-хелперы-17-иммунный ответ, который преобладает при псориатическом поражении, также играет ведущую роль при поражении почек при волчаночном нефрите и анти-БМК гломерулонефрите. Все больше данных свидетельствует о том, что рецептор хемокинов CCR6 рекрутирует Т-хелперы-17 и участвует в патогенезе как псориаза, так и гломерулонефрита.
Есть данные о высоком риске развития системного амилоидоза (АА) при псориазе и, в частности, амилоидоза почек — вторичного заболевания, вызванного хроническим воспалительным состоянием. Длительно повышенные уровни белков острой фазы, включая сывороточный амилоид А (SAA), способствуют накоплению в тканях амилоида. Таким образом, иммунологические механизмы, такие как хроническая активация Т-клеток и повышенный уровень иммунных комплексов и цитокинов, вызывают повреждение клубочков при псориазе.
Повреждение почек, обусловленное коморбидными заболеваниями, ассоциированными с псориазом Ускоренный атеросклероз у пациентов с псориазом ассоциирован с повышенным риском развития ХБП и ТПН.
Псориаз клинически характеризуется развитием воспалительных бляшек на коже. В прошлом патогенез объясняли простой гиперпролиферацией кератиноцитов, в настоящее время предполагают наличие нарушений в регуляции иммунной системы. Эта гипотеза подтверждается наличием повышенного числа клеток иммунной системы в псориатических очагах, в частности, дендритных клеток и Т-лимфоцитов, а также хорошим терапевтическим ответом на лекарственные препараты, нацеленные на иммунную систему. Триггерный механизм, такой как травма, инфекция, психофизический стресс, эндокринно-метаболические факторы или лекарственные средства, может инициировать активацию плазмоцитоидных дендритных клеток и других клеток врожденного иммунитета в коже. Эти клетки синтезируют и высвобождают провоспалительные цитокины, в том числе TNFα, которые стимулируют активацию миелоидных дендритных клеток в коже. Другими цитокинами считают интерлейкины-23 и -12. Они способствуют привлечению, активации и дифференцировке Т-лимфоцитов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию кератиноцитов и выработку других провоспалительных цитокинов. Этот процесс порождает порочный круг, обусловливая провоспалительное состояние. Хроническое низкоуровневое воспаление приводит к хроническому повреждению эндотелиальных клеток медиаторами хронического воспаления и активными формами кислорода. Наличие системного воспалительного процесса, выходящего за рамки основного заболевания, способствует развитию других процессов, а именно атеросклероза и ожирения, в патогенетических построениях которых лежит системная воспалительная реакция. Воспаление провоцирует множественные изменения в метаболизме липидов и проатерогенных липопротеидов, повышая уровень триглицеридов и общего холестерина.