Глава 20. Амилоидная нефропатия

Амилоидоз — заболевание, характеризуемое отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса). Амилоидоз — группа заболеваний, отличительным признаком которых считают отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида. Специфическое свойство амилоида, отличающее его от других фибриллярных белков стромы, — способность к двойному лучепреломлению, что манифестирует свечением в поляризованном свете предварительно окрашенных конго красным препаратов амилоида с изменением красного цвета конгофильных амилоидных отложений на яблочно-зеленый (дихроизм). Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Поскольку поражение почек возникает при большинстве форм системного амилоидоза, это заболевание традиционно рассматривают в группе болезней почек.

Эпидемиология

Частота в популяции составляет не менее 1 случая на 50 тыс. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определенных районах земного шара: например, средиземноморская семейная лихорадка (чаще встречают в странах бассейна Средиземного моря) или семейная амилоидная полиневропатия (распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии). Амилоидоз чаще обнаруживают во второй половине жизни.

Код по МКБ-10

Е85.4 Ограниченный амилоидоз.

Е85.8 Другие формы амилоидоза.

Е85.9 Амилоидоз неуточненный.

Этиология и патогенез

Существует несколько теоретических направлений, которые объясняют развитие амилоидоза.

Органопротеинозная теория объясняет развитие амилоидоза нарушениями белкового обмена. Нарушается баланс синтеза альбуминов и глобулинов. Накапливаются глобулиновые фракции, образуется патологический белок амилоид, который откладывается в паренхиме различных органов (почек, легких, печени) и постепенно замещает здоровые ткани. Большое значение имеет формирование хронического воспалительного процесса в этих органах (пиелонефрит, бронхит, гепатит).

Иммунологическая теория настаивает на ведущей роли иммунных нарушений в развитии нарушений белкового обмена. Образующиеся аутоантитела взаимодействуют с антигеном, что приводит к отложению патологического белка амилоида в этих очагах.

Классификация амилоидоза

Современная классификация амилоидоза представлена в табл. 20.1.

• Наследственный (так называемый семейный) — AL-амилоидоз, развитие которого было спровоцировано появлением и скоплением в тканях организма легких цепей иммуноглобулинов. Этиология заболевания до сих пор остается невыясненной, так же как и механизм его развития. Формы AL-амилоидоза обусловлены единым этиологическим фактором — В-лимфоцитарной дискразией, характеризуемой формированием аномального клона плазматических или В-клеток в костном мозге, которые продуцируют аномальные иммуноглобулины, обладающие амилоидогенностью (легкие цепи моноклонального иммуноглобулина, чаще λ-, реже κ-типа). При первичном AL-амилоидозе плазмоклеточная дискразия относительно более доброкачественная, в то время как при В-гемобластозах (множественной миеломе, болезни Вальденстрема и др.) она обладает признаками злокачественной опухоли. Аномальный амилоидогенный клон плазматических клеток может формироваться также из плазмоцитов, локализующихся вне костного мозга, что может привести к развитию локального амилоидоза. Наиболее распространенные локальные формы AL-амилоидоза — амилоидоз трахеи, бронхов и гортани, мочевого пузыря. Выявление плазмоклеточной дискразии необходимо для диагностики AL-амилоидоза, а также для оценки его риска и дифференциальной диагностики.
• Вторичный (приобретенный) — АА-амилоидоз является вторичным, вызванным рядом хронических воспалительных процессов, при которых печень начинает усиленно производить белок острой фазы α-глобулина. АА-амилоидоз чаще всего развивается при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартропатиях, аутовоспалительных наследственных периодических лихорадках, в том числе периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), а также при хронических нагноениях, туберкулезе. АА-амилоид образуется из сывороточного предшественника SAA (serum amyloid A) — острофазового белка, продуцируемого в значительных количествах в ответ на воспаление. По этой причине АА-амилоидоз называют также реактивным или вторичным.
• Старческий (с возрастом практически у каждого человека белок-амилоид откладывается в различных тканях). ASC1-амилоидоз развивается у пациентов преклонного возраста из-за нарушения метаболизма сывороточного преальбумина. В соответствии с медицинской статистикой заболевание поражает около 80% пациентов старше 80 лет.
• Локальный опухолевидный — AE-амилоидоз может быть спровоцирован новообразованиями эндокринной системы, СД 2-го типа, сенильной деменцией альцгеймеровского типа.
• ATTR-амилоидоз — необратимо прогрессирующее заболевание с высокой степенью инвалидизации вследствие тяжелого поражения сердца, периферической и/или автономной полиневропатии. Пациенты обычно умирают в течение 10–12 лет от первых проявлений. Развитие ATTR-амилоидоза обусловлено мутациями в молекуле транстиретина или возрастным нарушением секреции тетрамеров транстиретина печенью. В обоих случаях происходит распад тетрамеров транстиретина до мономеров, обладающих выраженной конформационной нестабильностью.

Таблица 20.1. Современная классификация амилоидоза (Всемирная организация здравоохранения)