Лекарственная нефропатия — ведущая патология в развитии ТИН (см. главу 14), что послужило основанием детального описания этой патологии в отдельной главе. По наблюдениям отечественных и зарубежных авторов в последние годы возрастает частота лекарственных поражений почек, проявляющихся различными вариантами острых и хронических нефропатий. В первую очередь это связано с расширением арсенала медикаментозных средств, применяемых в лечении различных заболеваний, и потенциальной нефротоксичностью большинства препаратов. У 10–11% пациентов с болезнями почек, требующими проведения заместительной терапии, нефрологическая патология связана именно с приемом медикаментов. В группу повышенного риска входят больные старшей возрастной группы, которые длительно получают поддерживающее комбинированное лечение по поводу хронических соматических заболеваний и подвергаются диагностическим процедурам с применением нефротоксичных лекарственных препаратов. Их доля в числе нефрологических пациентов достигает 66%.
Причины
Лекарственная нефропатия с употреблением фармацевтических и парамедицинских препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Обычно предпосылками к развитию поражения почек становятся неконтролируемый прием медикаментов без учета противопоказаний (самолечение), побочные эффекты при необоснованном назначении или неправильном комбинировании лекарственных средств, наследственная предрасположенность, наличие сопутствующей патологии (СД, АГ, нефрологических заболеваний и др.). Повреждение почечной ткани возможно при следующих случаях.
- Официнальные лекарственные средства. Ренальная дисфункция возникает при приеме антибактериальных препаратов (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, тетрациклинов, фторхинолонов, сульфаниламидов, противотуберкулезных средств), анальгетиков, НПВП, диуретиков, барбитуратов, цитостатиков, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов, иАПФ, фенотиазинов и др. При использовании рентгеновского контраста возможно развитие контраст-индуцированной нефропатии.
- Вакцины и сыворотки. До 23% случаев лекарственной нефрологической патологии вызвано введением сывороток (против столбняка, кори, стафилококка), анатоксина дифтерийно-столбнячного [Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный жидкий (АДС-анатоксин)♠, Анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий (АДС-М-анатоксин)♠], вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка [Вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная (АКДС-вакцина)♠]. Риск поствакцинальных или сывороточных нефропатий возрастает при проведении иммунизации или введении готовых антител пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом, гиперчувствительностью к компонентам иммунопрепарата.
- Парамедицинские препараты. По данным наблюдений, до 80% населения используют средства нетрадиционной медицины. При этом зачастую недоучитывают вазоконстрикторный, цитопатический, кристаллурический, дисметаболический эффект лекарственных растений. Как сообщает FDA, до 32% аюрведических препаратов содержат ртуть, мышьяк, свинец, аристолохиевую кислоту, признанную одной из вероятных причин балканской эндемической нефропатии, другие нефротоксичные ингредиенты.
Патогенез
Основой развития лекарственной нефропатии служит сочетание нескольких патогенетических механизмов. Часть медикаментов оказывает прямое воздействие, приводящее к первичному повреждению клеток проксимальных канальцев, реабсорбирующих нефротоксичное химическое соединение. Канальцевый эпителий также может разрушаться при преципитации кристаллов на фоне употребления сульфаниламидных препаратов, обструкции миоглобином при рабдомиолизе вследствие приема статинов, ингибиторов моноаминоксидазы, производных фенотиазина, некоторых анестетиков. Возникающая канальцевая дисфункция провоцирует вторичное нарушение фильтрационной способности. Самостоятельным или усугубляющим деструкцию фактором становятся ишемические изменения тканей, вызванные анафилактическим шоком, тромботической микроангиопатией, ингибированием простагландинов и РАС с последующим сосудистым спазмом. Отдельным звеном патогенеза служит повреждение гломерулярных и канальцевых базальных мембран иммунными комплексами, в состав которых в качестве антигена входят принимаемое лекарственное средство или его метаболиты. Гломерулопатия и тубулопатия могут развиться как при осаждении циркулирующих в крови иммунных комплексов, так и при реакции антител на химические вещества, связавшиеся со структурными почечными элементами.
Классификация
В настоящее время принята систематизация клинических форм лекарственных нефропатий на основе патоморфологических изменений почечных тканей с учетом динамики развития заболевания и этиопатогенетических факторов, что обеспечивает наиболее точное прогнозирование возможных осложнений и исход, позволяет подобрать оптимальную схему ведения пациента. Выделяют семь основных клинических вариантов медикаментозной нефропатии.
Острый некроз канальцев. Представлен клинической картиной ОПН. Связан с повреждением канальцевого эпителия, нарушением реабсорбции, вторичным ухудшением фильтрации. Диагностируют у 5–20% больных, принимающих аминогликозидные препараты. Возможен при назначении цефалоспоринов, ампициллина, препаратов хинина, введении рентгеновского контраста.
Острый кортикальный некроз. Сопровождается клинической картиной ОПН. Вторичное состояние. Развивается на фоне системных изменений, возникших при приеме лекарственных средств. Чаще всего становится результатом анафилактического шока, вызванного иммунизацией при наличии противопоказаний или индивидуальной гиперчувствительностью к фармакологическим препаратам.
Острый интерстициальный нефрит. При тяжелом течении характерна клиническая картина ОПН, свидетельствующая о вторичном повреждении гломерул, при стертом преобладает клиническая картина тубулопатии с полиурией. До 72% острых форм интерстициального нефрита имеют лекарственный генез, осложняют прием антибиотиков, сульфаниламидов, ингибиторов H+,K+-АТФазы, НПВП.
Хронический интерстициальный нефрит. Длительное время протекает бессимптомно, у половины пациентов диагностируют на стадии ХПН. Преобладают разрастание межуточной ткани, некроз сосочков, атрофия эпителия канальцев. Провоцируется приемом анальгетиков, ингибиторов кальциневрина, препаратов лития, фитосредств с аристохолиевой кислоты.
Острый лекарственный гломерулонефрит. Проявляется нефритическим синдромом. Морфологически при гломерулонефрите превалирует поражение БМК циркулирующими иммунными комплексами (МГН). Возникает вследствие дозонезависимой аллергической реакции на прием НПВП, препаратов золота, антибиотиков, диуретиков, противовирусных средств.