Иммуноглобулин A-нефропатию все чаще диагностируют у пожилых людей. Хотя частота ее встречаемости в западных странах ниже, чем в Азии, клинические и гистопатологические характеристики схожи. У пациентов с интеркуррентной инфекцией следует подозревать и тщательно исключать иммуноглобулин A-доминантный постинфекционный гломерулонефрит. Иммуноглобулин A-нефропатия у пожилых людей имеет тенденцию прогрессировать быстрее, чем у молодых людей, и, возможно, является независимым фактором риска смертности.
Эпидемиология
Частота встречаемости иммуноглобулин A-нефропатии у пожилых людей различается в странах Азии, Европы и США. Частота встречаемости у пациентов в возрасте >60 или 65 лет составляла 8–10% в Китае, 4–7% в США и 5–7% в Европе. Однако при отсечении возраста >75 или ≥80 лет частота встречаемости возросла до 7–10,6% у пациентов из Европы и США аналогично показателям в Азии, что свидетельствует о более высокой частоте встречаемости иммуноглобулин A-нефропатии у пожилых людей в разных географических и этнических группах.
Код по МКБ-10
Класс XIV Болезни мочеполовой системы.
Блок N00–N08 Гломерулярные болезни.
N00.3 Острый нефритический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N01.3 Быстропрогрессирующий нефритический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N02.3 Рецидивирующая и устойчивая гематурия — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N03.3 Хронический нефритический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N04.3 Нефротический синдром — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N05.3 Нефритический синдром неуточненный — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N06.3 Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
N07.3 Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках — диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит.
Патогенез
Известно, что при иммуноглобулин A-нефропатии происходит увеличение концентрации иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулин A как в результате повышения продукции антител, так и в результате нарушения их клиренса. Основная гипотеза патогенеза, распространенная в настоящее время, предполагает аномальное гликозилирование и полимеризацию иммуноглобулина A с отложением иммунных комплексов, содержащих аномальный иммуноглобулин A в клубочках, с активацией лейкоцитов и каскада воспаления. В норме в сыворотке крови человека циркулирует преимущественно мономерный иммуноглобулин A, полимерные же формы, секретируемые слизистыми оболочками, практически не попадают в циркуляцию. Предполагают, что дефектный по галактозе и сиаловым кислотам иммуноглобулин Al сыворотки, вероятно, продуцируется лимфоидными клетками слизистых оболочек, но механизм переноса его в кровь остается неизвестным.
В результате изменения структуры молекулы иммуноглобулина A происходит нарушение его клиренса клетками печени — на последних экспрессируется асиалогликопротеиновый рецептор (ASGPR), распознающий конечные остатки галактозы и катаболизирующий иммуноглобулин A. Кроме того, страдает процесс образования комплекса антиген–антитело, в том числе и за счет взаимодействия с Fc-рецептором. Дегликозилированный иммуноглобулин A полимеризуется и приобретает сродство к внеклеточным белкам — фибронектину, ламинину, коллагену IV типа. В результате изменения С3-связывающего сайта на молекуле иммуноглобулина Al нарушается процесс активации системы комплемента. Недостаточно гликозилированный иммуноглобулин A начинает выступать как антиген — увеличивается продукция иммуноглобулинов A и G против недостаточно гликозилированного иммуноглобулина A. Кроме того, было показано, что недостаточно галактозилированный иммуноглобулин A больных иммуноглобулин A-нефропатией значительно увеличивает апоптоз и синтез N0 мезангиальными клетками в сравнении с иммуноглобулином A здоровых. Связывание иммунных комплексов мезангиальными клетками почечного клубочка с образованием депозитов иммуноглобулина A приводит к активации системы комплемента, запускает синтез различных цитокинов и факторов роста клетками почек и циркулирующими клетками, что приводит к характерным гистопатологическим признакам.
Иммуноглобулин A-нефропатию относят к мезангиопролиферативным гломерулонефритам, то есть нефритам, при которых провоспалительные и профибротические изменения, вызываемые активацией системы комплемента и продукцией цитокинов, локализуются преимущественно в мезангии клубочков. Эти изменения характеризуются пролиферацией мезангиальных клеток почечных клубочков, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов в мезангии клубочка и субэндотелиально. Это самая распространенная морфологическая форма хронического гломерулонефрита, объединяющая целую группу вариантов заболевания.
Клинико-патологические характеристики и исходы у пожилых пациентов с иммуноглобулин A-нефропатией
Исследований, специально изучающих клинико-патологические характеристики и исходы у пожилых пациентов с иммуноглобулин A-нефропатией, было мало. Это отражено лишь в метаанализе 2012 г., в котором было показано, что за последние 30 лет было проведено всего 9 исследований с участием пожилых пациентов. Только одно из девяти исследований было направлено на оценку иммуноглобулин A-нефропатии у пожилых (в возрасте ≥50 лет), а из 33 пациентов в этом исследовании только у 16 имелась ограниченная гистологическая информация (Duan Z.Y. et al., 2013).
В последующем было добавлено в общей сложности четыре серьезные публикации. Они обсуждаются ниже и обобщены в табл. 12.1.