Стареющая почка — естественный биологически, генетически детерминированный процесс с привлечением экзо- и эндогенно обусловленных патологических состояний (мультиморбидные состояния), приводящие к прогрессированию фибропластических изменений функционально значимых структур почек и тотальному нефросклерозу.
С возрастом уменьшается почечная паренхима, к старости человек теряет 1/3–1/4 часть нефронов, вследствие чего формируется нефросклероз. Оставшиеся нефроны гипертрофируются. После 30–40 лет каждый год на 1% уменьшается масса почечной ткани. В основном идет потеря коркового слоя. Склерозированных клубочков в возрасте 40 лет встречают менее чем 5%, а в возрасте 80 лет — их уже 10–30%.
При проведении почечной биопсии гистологически у стареющих человека и крысы регистрируют прогрессирование очагового и сегментарного гломерулосклероза, ассоциированного с расширением мезангиального матрикса, значительным утолщением базальной мембраны и поражением капиллярных петель. В тубулоинтерстициальных областях многие канальцы становятся расширенными и атрофическими. Это сопровождается повышенной степенью интерстициального фиброза и притоком мононуклеарно-клеточных инфильтратов. Усиление старения клеток с укорочением теломер, сопровождаемое альтерациями в генах старения, в том числе в регуляторах клеточного цикла, таких как p16INK4a, происходит в почках человека, а липофусцин и β-галактозидаза, сопутствующая старости, — у грызунов. В результате этих структурных изменений масса коркового вещества почки (и, следовательно, масса почки) с возрастом постепенно уменьшается.
Функционально у людей в возрасте старше 80 лет клиренс креатинина понижен на 30–40% и повышена частота обнаружения микроальбуминурии (МАУ). В стареющей почке также изменен натриевый баланс. Это приводит к нарушенному сохранению при наличии ограничения натрия и измененному выведению при назначении повышенной натриевой нагрузки. Канальцы не могут адекватно концентрировать мочу, что приводит к появлению ночной полиурии.
Почечный кровоток (англ. renal plasma flow — RPF) снижается с 1200 мл/мин (в возрасте 30–40 лет) до 600 мл/мин (в возрасте 80 лет).
У людей клиренс креатинина стабилен до 30–40 лет, затем линейно снижается каждые 10 лет на 8 мл/мин/1,73 м2 или на 0,87 мл/мин в год у большинства людей, не имеющих почечной болезни, но это регистрируют не у всех пациентов. Однако многие авторы считают, что снижение клубочковой фильтрации с возрастом нельзя считать обязательным процессом.
Альтерации в кровеносных сосудах также способствуют почечному повреждению при старении. Функционально скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и почечный кровоток с возрастом понижаются. Конструктивно большинство почечных прегломерулярных артериол утолщается из-за рекрутинга клеток гладких мышц сосудов и повышенного синтеза протеинов внеклеточного матрикса, и это часто сопровождается гиалинозом. Шунты открываются между афферентными и эфферентными артериолами в околоклубочковой области почки, приводя к тому, что кровоток обходит клубочки. Данные по стареющим крысам показывают, что существует также очаговое поражение перитубулярных и гломерулярных капилляров почки. Существует также положительная корреляция между ригидностью кровеносных сосудов и пожилым возрастом.
Гистологический анализ показывает, что стенки крупных кровеносных сосудов почки с возрастом подвергаются склеротическим изменениям, что в значительной степени усиливается высоким артериальным давлением (АД). Склероз более мелких сосудов (артериолосклероз) встречается реже. Полагают, что в основном снижается кровоток корковый, а медуллярный сохраняется, что согласуется с избирательностью поражения корковой сосудистой сети с возрастом. Возрастные изменения в структуре кровотока в почечной микроциркуляции менее понятны. Предполагают, что кровоток поддерживается прямыми артериолами, основным источником кровоснабжения мозгового вещества, количество которых с возрастом не уменьшается. Ухудшение различных функций почки (например, канальцевые максимумы, способность концентрации и разведения, а также окисление) должно, тем не менее, проводить параллель между уменьшением СКФ и почечного плазмотока, если не возникает специфический канальцевый дефект. Протеинурия и альбуминурия увеличиваются с возрастом. Интересно, что, хотя большинство крыс в возрасте демонстрируют хронический прогрессивный нефроз, интенсивность, с которой развивается повреждение, крайне непостоянна. По-видимому, существует сильный половой диморфизм, при котором самки защищены в результате целебного действия эстрогенов и повреждающего действия андрогенов, некоторые из которых воздействуют непосредственно на гломерулярную мезангиальную клетку и регулируют рост и образование внеклеточного матрикса. Кроме того, известно, что такие факторы, как мужской пол, генетическая среда, ожирение и пища с высоким содержанием протеинов/высококалорийная пища, повышают риск этого повреждения.
Еще одной причиной развития нефросклероза вероятнее всего служит скрытая, нераспознанная вторичная патология почек, ассоциированная с имеющимися различными мультиморбидными состояниями, а не инволюция почек. Известно, что в ответ на склерозированные интактные «здоровые» нефроны компенсаторно гипертрофируются под влиянием стимуляции гуморальных факторов (инсулиноподобный фактор роста и др.), и это может предотвратить снижение почечной функции. Подобный процесс наблюдают на ранних стадиях инсулинзависимого сахарного диабета (СД), когда наблюдают значительное повышение клубочковой фильтрации.
Таким образом, причины обусловленной возрастом гломерулопатии мультифакториальны, они включают дисбаланс между синтезом и распадом продуктов внеклеточного матрикса, а также гемодинамические нарушения.