В главе представлена новая концепция хронической полиорганной недостаточности в гериатрической практике — цереброкардиоренальный континуум, или синдром.
Цереброваскулярная болезнь, патология сердца и почек — наиболее распространенные и социально значимые заболевания, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста. В исследованиях последних лет продемонстрирована роль сердечно-сосудистой патологии и ХБП в развитии цереброваскулярных заболеваний. При этом прослеживаются единые патологические механизмы развития и прогрессирования как цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, так и ХБП. Это свидетельствует о существовании тесных цереброкардиоренальных взаимодействий.
Цереброваскулярные заболевания служат одной из актуальных проблем современной медицины, в особенности гериатрической практики. Хорошо известно, что распространенность сердечно-сосудистой патологии и таких заболеваний, как АГ, ишемическая болезнь сердца и сердечная недостаточность, очень высока. В настоящее время к одной из наиболее значимых патологий относят и ХБП. В ближайшее время ожидается дальнейший рост числа цереброваскулярных заболеваний, патологии сердца и почек. Это связано, прежде всего, с процессом старения населения, а также увеличением частоты распространенности факторов риска, к которым относят, прежде всего, АГ, атеросклероз, СД, ожирение.
Установлено, что механизмы прогрессирования различных по этиологии и патогенезу заболеваний во многом идентичны. В связи с этим возрастает актуальность проблемы создания единой концептуальной модели патофизиологического состояния, которая в равной мере могла бы отражать комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике цереброваскулярной болезни, сердечно-сосудистой патологии, а также заболеваний почек.
Головной мозг, сердце и почки в организме человека функционируют достаточно автономно друг от друга. Вместе с тем прослеживается четкая связь физиологических и патофизиологических механизмов цереброкардиоренальных взаимодействий.
Патогенез острых нарушений мозгового кровообращения тесно связан с патологией сердца. Общность этиологии и патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний привела к формированию общепринятых представлений об «ишемической болезни сердца и мозга».
В исследованиях последних 10-летий продемонстрирована тесная взаимосвязь между кардиальной и церебральной патологией, возникающей вследствие различных сердечно-сосудистых заболеваний. Патология сердца — одна из наиболее значимых причин фатальных нарушений мозговой гемодинамики. Больные с кардиальной дисфункцией имеют двойной риск развития инсульта в сравнении с группой пациентов без нарушений функций сердца. Заболевания сердца, увеличивающие риск развития цереброваскулярной патологии, включают такие нозологии, как инфаркт миокарда (риск увеличивается в 1,7 раза), постоянную форму фибрилляции предсердий (риск — в 8,5 раза), предсердные фибрилляции при ревматическом поражении сердечных клапанов (риск — в 25 раз). Левожелудочковые нарушения, выявленные на электрокардиограмме, дают увеличение риска в 4 раза, а наличие ишемической болезни сердца — в 2 раза. В целом при тщательном обследовании сердечные изменения обнаруживают у 75–80% больных, страдающих сосудистой патологией головного мозга. У большинства больных с цереброваскулярными заболеваниями диагностируют хроническую сердечную недостаточность. Благодаря широкому внедрению кардиологических методов диагностики в клиническую ангионеврологическую практику удалось существенно углубить понимание роли сердца в генезе ишемического инсульта.
Ишемический инсульт, представляющий собой клинический синдром острого сосудистого поражения мозга, может служить исходом различных по своему характеру патологических состояний системы кровообращения: сосудов и сердца.
Наиболее часто встречаемым и, как правило, тяжело протекающим вариантом острого нарушения мозгового кровообращения служит атеротромботический инсульт. По данным НИИ неврологии РАМН, данную форму острого нарушения мозгового кровообращения диагностируют более чем у трети больных ишемическим инсультом (34%). Атеротромбоз затрагивает, как правило, крупные магистральные артерии, имеющие значительные атеросклеротические изменения. Своевременная диагностика атеросклеротических изменений крупных артерий головного мозга — одно из важнейших направлений кардионеврологии. Оценка степени риска, целесообразности и метода оперативного вмешательства возможны только при комплексном обследовании состояния сердечно-сосудистой системы.
Кардиальные нарушения выявляют почти у 70% больных с ишемическим инсультом. В настоящее время известны два кардиогенных механизма развития очаговой ишемии мозга (церебральная эмболия и сосудистая мозговая недостаточность), приводящие соответственно к кардиоэмболическому и гемодинамическому инсульту. По современным представлениям, основными критериями кардиоэмболического инсульта, наряду с характерными клиническими признаками, считают наличие потенциального кардиального источника эмболии при отсутствии признаков стенозирующего поражения артерий головы. Регистры инсульта последних 10-летий продемонстрировали, что 22–39% нарушений мозгового кровообращения по своей природе кардиоэмболические.
Среди всех ишемических инсультов гемодинамический составляет от 8 до 53%. Механизм сосудистой мозговой недостаточности, составляющий основу данной формы инсульта, определяют как диспропорцию между потребностью и возможностью обеспечения полноценного кровоснабжения головного мозга. Гемодинамический инсульт может быть следствием как внезапно развивающейся сердечной патологии, в том числе острого инфаркта миокарда, так и скрытых преходящих циркуляторных нарушений, обнаружение которых требует длительного и непрерывного наблюдения за основными показателями сердечно-сосудистой системы, влияющими на уровень церебрального кровообращения, — состоянием ритма сердца и АД.