Глава 3. Острое повреждение почек

Острое повреждение почек (ОПП) — широко распространенное и крайне опасное состояние, которое, несмотря на совершенствование медицинских технологий, зачастую трудно и несвоевременно диагностируется, и служит причиной неблагоприятных исходов, в том числе летального.

«Острое повреждение почек» — понятие, вошедшее в медицинский лексикон сравнительно недавно и повсеместно заменившее известный термин «острая почечная недостаточность».

Данная замена обусловлена несколькими обстоятельствами, в том числе необходимостью унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек. Например, только в англоязычной литературе фигурировало более 30 определений ОПН. Такая ситуация не позволяла дать даже минимально объективную оценку результатам исследований по эпидемиологии и изучению исходов этого состояния. В частности, заболеваемость ОПН по данным ряда разработок варьировала от 1 до 31%, а летальность составляла от 19 до 83% (Hoste E.A. et al., 2006).

Однако главным основанием для создания понятия ОПП послужило накопление сведений о том, что даже незначительное транзиторное нарастание концентрации креатинина в сыворотке крови (Scr) ассоциируется с резким увеличением летальности. Такое повышение смертности наблюдают как в раннем, так и в отдаленном периоде. При этом летальный исход далеко не всегда определяется «почечными» причинами. Все это позволило предположить, что при определенных ситуациях активируется достаточно сложная система патогенетических связей, ведущая не только к повреждениям собственно почечной ткани, но и других органов и систем. Такие представления легли в основу концептуальной модели ОПП, которая при наличии этиологической причины и, возможно, предрасполагающих обстоятельств (факторов риска) предусматривает переход от «нормы» до возможного летального исхода. Этот переход осуществляется через ряд этапов, многие из которых еще потенциально обратимы. Представленная ниже модель отражает этапность формирования данного состояния в тесной связи с развитием различных внепочечных осложнений или проявлений ОПП (рис. 3.1). В этом смысле концепция ОПП тесно сближается с представлениями о ХБП (Murugan R., Kellum J.A., 2011) — рис. 3.2.

Рис. 3.1. Концептуальная модель острого повреждения почек. ОБП — острая болезнь почек; ОПП — острое повреждение почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ТПН — терминальная почечная недостаточность; ХБП — хроническая болезнь почек (Источник: Смирнов А.В., Добронравов В.А., Румянцев А.Ш., Шилов Е.М., Ватазин А.В. и др. Национальные рекомендации. Острое повреждение почек: основные принципы диагностики, профилактики и терапии. Часть I // Нефрология. 2016. Т. 20. № 1. С. 79–104)

Рис. 3.2. Концептуальная модель хронической болезни почек. СКФ — скорость клубочковой фильтрации (Источник: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification / Am. J. Kidney Di. 2002 Feb. Vol. 39. 2 Suppl 1. P. S1-266)

Как было сказано выше, «острое повреждение почек» — термин, предложенный сравнительно недавно.

Впервые термин «острое повреждение почек» был предложен в 2002 г. Доктор John Kellum и соавт. (2002) в своей статье «Разработка согласованной системы классификации острой почечной недостаточности» писали, что «Биохимическое определение и система классификации острой почечной дисфункции давно назрели. Ее отсутствие препятствует прогрессу в клинических и даже фундаментальных исследованиях, касающихся синдрома, связанного со смертностью, от 30 до 80%. Ни одно определение острой почечной дисфункции не будет идеальным, но отсутствие определения или, что еще хуже, более 35 отдельных определений, встречающихся в литературе, неприемлемо».

В 2004 г. разработали критерии ОПП (классификация RIFLE).

Замена понятия и термина ОПН на ОПП было продиктовано рядом причин, в том числе попыткой унифицировать критерии диагностики и стратификации тяжести острого поражения/дисфункции почек.

ОПП — более широкое понятие, чем ОПН, так как даже незначительные изменения почечной функции оказывают существенное влияние на результаты лечения — как ближайшие, так и отдаленные.

Под ОПП следует понимать быстрое развитие дисфункции органа в результате непосредственного воздействия ренальных или экстраренальных повреждающих факторов.

ОПП — синдром стадийного нарастающего острого поражения почек от минимальных изменений почечной функции до ее полной утраты.

Эпидемиология

Эпидемиологическая структура ОПП существенно зависит от этиологии. В частности, распространенность его зависит от того, формируется ли оно на догоспитальном этапе («внебольничное ОПП») или развивается уже в ста­цио­наре («внутрибольничное ОПП»).

Таблица 3.1. Частота новых случаев острого повреждения почек в клинике