Старение вызывает существенные изменения в состоянии и деятельности почек. Одним из важнейших признаков стареющей почки служит снижение СКФ. К сожалению, общепринятого, адекватного метода оценки СКФ у пожилых людей не существует. Перспективы сравнительно новых подходов (BIS1, BIS2, FAS) не ясны и во многом сомнительны. Целесообразность стандартизации величин СКФ по площади поверхности тела (ППТ) у представителей старших возрастных групп не определена. Не исключено, что постановка диагноза «хроническая болезнь почек» у пожилых людей только на основе снижения СКФ может оказаться неадекватным подходом и способствовать своеобразному «нефрологическому эйджизму».
Хроническая болезнь почек и эйджизм в нефрологии
Старение неизбежно связано с негативными изменениями самых разных органов и систем. В полной мере это относится к почкам, которые с возрастом подвергаются весьма существенной структурной и функциональной трансформации. На такие изменения могут накладываться влияния «возрастной» патологии (АГ, СД 2-го типа, сердечная недостаточность и др.). Все это формирует очень сложную клинико-функционально-морфологическую картину, попытки рассмотрения которой с позиций формальных представлений о ХБП зачастую могут завести в тупик и, в частности, послужить основанием для нефрологического эйджизма (англ. ageism — дискриминация человека на основании его возраста).
Остановимся просто на терминологии. Уже считают, к великому сожалению, общепринятыми термины: «пожилой и старческий возраст», «пенсия по старости», а в Думе и Правительстве укоренились термины «доживание» (время на пенсии), «время дожития», «деньги на дожитие». Подобную терминологию вряд ли можно назвать уважительной по отношению к нашему старшему поколению. А ведь мы считаем себя цивилизованным обществом. Таким образом, даже в терминологической сфере мы видим не что иное, как проявления эйджизма.
Эйджизм — создание стереотипов и дискриминация отдельных людей или групп людей по возрастному признаку. Эйджизм может проявляться в разных формах, включая предвзятое отношение, дискриминационную практику или институциональные меры политики и практики, способствующие закреплению стереотипных представлений. То есть мы сами создаем и закрепляем нежелательные стереотипы в отношении пациентов старшего возраста. Существует понятие геронтологический эйджизм — дискриминация, пренебрежительное отношение или унижающие человеческое достоинство практики, реализуемые на основе негативной возрастной стереотипизации, а также сами негативные возрастные стереотипы в отношении старших возрастных групп.
Так, «диагноз» ХБП (вследствие возрастного снижения СКФ — см. ниже) может быть поставлен практически всем людям старших возрастных групп, особенно долгожителям. Однако есть ли болезнь? Не есть ли это возрастная стереотипизация? На эти вопросы авторы постараются ответить не только в данной главе.
Хорошо известно, что эйджизм оказывает негативное воздействие на здоровье пожилых людей. Исследования показывают, что пожилые люди, негативно воспринимающие старение, могут жить на 7,5 лет меньше, чем пожилые люди с позитивным настроем. Эйджизм может приводить к сердечно-сосудистому стрессу, ослаблять веру в собственные силы и снижать дееспособность, способствовать прогрессированию депрессии. Таким образом, эйджизм — существенный фактор риска утяжеления уже существующей возраст-ассоциированной патологии.
Термин ХБП как возможное проявление эйджизма. Какие стереотипы мы создаем и закрепляем? в настоящей главе речь пойдет об изменениях показателя СКФ с возрастом как одного из важнейших маркеров ХБП.
Краткий обзор современных подходов к оценке скорости клубочковой фильтрации в медицинской практике
Гломерулярная ультрафильтрация — основной процесс мочеобразования, от состояния которого решающим образом зависит вся многогранная деятельность почек. Понятно стремление клиницистов к получению несложной, недорогой и надежной оценки данного параметра. Почти за 100 лет разработки данной проблемы предложено множество применимых у человека подходов к установлению величины СКФ (рис. 5.1).
Кроме того, все методы измерения СКФ традиционно делят на референтные и нереферентные. Референтными способами измерения СКФ служат почечные или плазматические клиренсы «идеальных» маркеров гломерулярной фильтрации (например, инулина) или клиренсы «альтернативных» экзогенных маркеров (например, Натрия йоталамат (125I), ЭДТА динатриевая соль, диэтилентриаминпентауксусная кислота). Однако в клинической практике применение находят почти исключительно нереферентные методы, так как референтные способы трудоемки и дороги, их обычно используют только в исследовательских целях, зачастую как эталон. Надо отметить, что сейчас пытаются разработать достаточно простые способы, например, основанные на использовании йогексола, по крайней мере, приближающиеся по своим возможностям к референтным методам.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5.1. Некоторые подходы к установлению скорости клубочковой фильтрации
Тем не менее базовыми тест-агентами для оценки СКФ до настоящего времени во всем мире остаются креатинин, и, в какой-то мере, «входящий в моду» цистатин С.
Креатинин — низкомолекулярный конечный продукт азотистого обмена. Его внутрипочечная кинетика и некоторые другие физиологические свойства более-менее приближаются к свойствам идеального гломерулотропного маркера. Однако почти 100-летний опыт использования креатинина позволил выявить и множество недостатков этого метаболита как тест-агента для измерения СКФ.
Например, уровень креатинина в сыворотке крови — важнейший член в уравнениях для установления расчетной СКФ или почечного клиренса креатинина — подвержен существенным влияниям целого ряда факторов, как не связанных, так и связанных с состоянием почек (табл. 5.1). При этом воздействие одних и тех же обстоятельств может оказаться неоднозначным. Примером может служить тот же возраст, влияние которого на состояние почек будет подробно обсуждаться далее. Здесь только отметим, что свойственное пожилым снижение мышечной массы будет приводить к уменьшению уровня сывороточного креатинина, тогда как закономерное нарастание возрастного фиброза и склероза почечной ткани должно способствовать росту концентрации этого метаболита в сыворотке крови. Разнонаправленным может оказаться и эффект СД. Гломерулярная гиперфильтрация на ранних стадиях этого заболевания может содействовать усилению экскреции креатинина и, соответственно, снижению его уровня в сыворотке крови. Напротив, возможная акцелерация тубулярной реабсорбции у пациентов с СД способна вызвать рост сывороточного креатинина.