3.1. Заболевания гортани, трахеи и пищевода
3.1.1. Стеноз гортани
Стеноз гортани — сужение ее просвета, приводящее к затруднению дыхания. Стеноз гортани является симптомом различных заболеваний гортани.
Классификация стенозов гортани по времени развития
- Молниеносный (развивается за несколько секунд или минут). Причины — инородное тело гортани, аллергический отек гортани, парезы гортани.
- Острый (от нескольких часов до суток), причины — воспалительный отек гортани (гортанная ангина, флегмонозный ларингит, хондроперихондрит гортани, острый подскладковый ларингит, острые инфекционные поражения гортани), травматический отек гортани (наружные травмы и травмы слизистой оболочки гортани), гематомы гортани, аллергический отек гортани, парезы гортани.
- Подострый (в течение нескольких суток). Причины — воспалительный отек гортани (гортанная ангина, флегмонозный ларингит, хондроперихондрит гортани, острый подскладковый ларингит, острые инфекционные поражения гортани), травматический отек гортани (наружные травмы и травмы слизистой оболочки гортани), гематомы гортани, аллергический отек гортани, парезы гортани.
- Хронический (в течение нескольких месяцев). Причины — новообразования гортани (доброкачественные и злокачественные), рубцовые изменения гортани, парезы гортани.
Однако такое деление условно, поскольку, например, при травме отек может развиться внезапно, за очень короткое время, и привести почти к полному закрытию просвета гортани.
Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиническая картина его однотипна, на первое место выступает инспираторная одышка.
Различают четыре стадии клинического течения стеноза гортани:
I — стадия компенсированного дыхания;
II — стадия неполной компенсации дыхания;
III — стадия декомпенсации дыхания;
IV — терминальная стадия.
Продолжительность стадий варьирует в зависимости от времени развития стеноза. Так, они наиболее четко прослеживаются при хроническом стенозе, в то время как при молниеносном стенозе наблюдаются только III и IV стадии.
I стадия — стадия компенсированного дыхания характеризуется углублением и урежением дыхания, уменьшением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса, появлением инспираторной одышки только при физической нагрузке, ширина голосовой щели в пределах 6–7 мм.
II стадия — стадия неполной компенсации дыхания определяется тем, что для вдоха уже требуется выраженное усилие. Дыхание становится шумным, слышимым на расстоянии. Кожа бледная. Больной ведет себя беспокойно, мечется. В акте дыхания принимает активное участие мускулатура грудной клетки. Отмечается втяжение надключичных, подключичных, яремных ямок, межреберных промежутков и эпигастральной области во время вдоха. Ширина голосовой щели — 4–5 мм.
III стадия — стадия декомпенсации дыхания характеризуется тем, что состояние больного чрезвычайно тяжелое, дыхание частое, поверхностное. Кожный покров имеет бледно-синюшный оттенок. Вначале наблюдается акроцианоз, затем — распространенный цианоз. Больной занимает вынужденное положение полусидя с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляется потливость, пульс частый, слабого наполнения, возникает страх. Ширина голосовой щели — 2–3 мм.
IV стадия — терминальная стадия: у больного развиваются резкая усталость и безразличие, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна–Стокса), кожа бледно-серого цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены. Затем наступает потеря сознания, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, быстро наступает смерть. Ширина голосовой щели — до 1 мм.
Диагностика стеноза гортани при знании анамнеза и ларингоскопической картины не вызывает сомнений. У детей гортань осматривают при помощи прямой ларингоскопии.
Лечение. Выбор метода лечения в первую очередь определяется стадией стеноза, а во вторую — причиной, вызвавшей стеноз.
Лечение при оказании неотложной помощи может быть консервативным и хирургическим. При I и II стадиях стеноза гортани лечение направлено на устранение патологического процесса, вызвавшего удушье.
Комплекс лечебных мероприятий при отеке гортани (I–II стадии стеноза гортани) включает проведение противоотечной, дегидратационной и гипосенсибилизирующей терапии, применение седативных препаратов. В первую очередь вводят глюкокортикоиды — преднизолон до 150 мг одномоментно взрослым, детям — 2–3 мг на 1 кг массы тела внутривенно, растворы кальция хлорид по 1,0 мл на год жизни внутривенно, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 1,0 мл на год жизни внутривенно, 25% раствор магния сульфата внутривенно, 40% раствор декстрозы (Глюкозы♠) внутривенно, 2,4% раствор аминофиллина (Эуфиллина♠) детям по 0,2 мл на 1 кг массы тела внутривенно, мочегонные, антигистаминные препараты. Если отек воспалительного генеза — антибиотики.
При необходимости производят вскрытие абсцесса в гортани или смежных с ней органах. При дифтерии гортани в первую очередь вводят антитоксин дифтерийный.
При III стадии стеноза гортани проводят хирургическое лечение — трахеотомию. При остром ларинготрахеите у детей восстановление просвета гортани начинают с продленной интубации.
При III стадии стеноза гортани, вызванного аллергическим отеком, выполняют медикаментозную трахеотомию — восстановление дыхания посредством введения противоотечных, антигистаминных, мочегонных препаратов и преднизолона. При неэффективности медикаментозной трахеотомии выполняют трахеотомию по общепринятой хирургической методике.