9. Синдром мальабсорбции

В основе синдрома мальабсорбции лежит нарушение усвоения различных питательных веществ (белков, жиров, углеводов), а также нередко витаминов и минералов, что сопровождается увеличением количества каловых масс (полифекалией), признаками дефицита витаминов и появлением симптомов поражения ЖКТ. По сути, синдром мальабсорбции часто сочетается с синдромом мальдигестии (синдромом нарушения пищеварения), а вместе эти синдромы образуют синдром мальассимиляции или мальнутриции.

Данный синдром может возникать у пациентов после резекции желудка, гастроэнтеростомии (слишком быстрое опорожнение желудка, недостаточное перемешивание его содержимого); при заболеваниях поджелудочной железы вследствие экзокринной недостаточности (панкреатит, опухоль), циррозе печени (из-за снижения синтеза желчных кислот в печени), холестазе (из-за уменьшения поступления желчных кислот в ДПК); нарушениях моторики кишечника при сахарном диабете, гипотиреозе, гипертиреозе и т.д. (то есть при подавлении активности ферментов); острых кишечных инфекциях, алкогольной интоксикации, болезни Крона, амилоидозе (повреждении эпителия); после резекции кишечника (синдром короткой кишки) и т.д.

Жалобы

У пациентов с синдромом мальабсорбции могут развиваться диарея, стеаторея («жирный стул») и метеоризм вследствие воздействия неабсорбированных питательных веществ. У таких пациентов часто снижается масса тела. При данном синдроме нередко можно выявить признаки, характерные для дефицита железа, витамина B₁₂ и фолиевой кислоты. У женщин при развитии синдрома мальабсорбции может развиться аменорея (отсутствие менструаций) за счет нарушения всасывания питательных веществ.

Хроническая диарея служит характерным признаком синдрома мальабсорбции.

Стеаторея («жирный стул») — экскреция с калом более 7 г жира в день. У пациентов со стеатореей стул, как правило, имеет неприятный специфический запах, светлую окраску, маслянистый жирный блеск и плохо смывается водой. Стеаторея — также характерный признак синдрома мальабсорбции.

Признаки дефицита витамина B₁₂ включают умеренную желтуху за счет непрямого билирубина, атрофический глоссит (см. раздел «Гипо­ацидный синдром»), снижение аппетита, признаки снижения желудочной секреции (см. раздел «Гипоацидный синдром»); нередко присутствуют признаки поражения центральной нервной системы (см. раздел «Гипоацидный синдром»).

Признаки дефицита железа (сидеропенический синдром):

1. дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость и шелушение кожи, выпадение и ломкость волос, истончение, слоение, ложкообразная вогнутость ногтей);
2. «заеды» и трещины в углах рта, сухость слизистой оболочки пищевода, ведущая к затруднению глотания;
3. извращение вкуса — непреодолимое желание употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (сырой фарш, тесто, мел, уголь и т.д.);
4. извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большинство окружающих воспринимают как неприятные (выхлопные газы, запахи бензина, красок, ацетона);
5. невозможность удержать мочу при смехе, кашле, чихании;
6. «сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры тела.

Также нельзя забывать про общие проявления анемического синдрома — общая слабость, снижение работоспособности, одышка, сердцебиение, головокружение, эпизоды потери сознания и т.д.

Основные клинические признаки дефицита витаминов и микроэлементов, возникающие при синдроме мальабсорбции, представлены в таблице.

При сборе анамнеза обращают внимание на наличие заболеваний и состояний у пациента, которые могут приводить к развитию синдрома мальабсорбции, таких как хронический панкреатит, холестаз, резекция желудка, кишечника и т.д.

Данные осмотра

При развитии анемического синдрома кожа сухая, шелушащаяся, бледная, может появиться ложкообразная вогнутость ногтей (при дефиците железа), окраска кожи может быть с желтушным оттенком (при дефиците витамина B₁₂). В углах рта часто присутствуют «заеды». Можно обнаружить атрофический глоссит (при дефиците витамина B₁₂).

У пациентов с синдромом мальабсорбции часто отмечается дефицит массы тела.

Характерные признаки синдрома мальабсорбции, которые можно выявить при исследовании живота, отсутствуют, однако можно обнаружить признаки заболеваний и состояний, которые привели к развитию данного синдрома (например, панкреатита, цирроза печени, холестаза и т.д.).

Лабораторные методы исследования

По результатам ОАК можно обнаружить снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина, гипохромную, микроцитарную (при преимущественном дефиците железа) или гиперхромную, макроцитарную (при дефиците витамина B₁₂ и фолиевой кислоты) анемии.

При биохимическом анализе крови можно обнаружить снижение уровня негемоглобинового железа, ферритина (при дефиците железа), уровней витамина B₁₂ и фолатов (при дефиците витамина B₁₂ и фолиевой кислоты), концентрации электролитов (например, кальция, магния). В обязательном порядке определяют уровни глюкозы (может быть повышен у пациентов с сахарным диабетом, в том числе панкреатогенным), холестерина (может быть повышен при развитии холестаза или снижен у пациентов с циррозом печени), общего белка и белковых фракций (уровни общего белка и альбуминов могут быть снижены у пациента с циррозом печени).

По показаниям проводят тесты для определения причины дефицита витамина B₁₂, а также внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Некоторым пациентам при затруднении определения причины развития синдрома мальабсорбции можно провести тест на абсорбцию D-ксилозы (проводят редко). Пациент натощак выпивает 25 г D-ксилозы в 200–300 мл воды, затем оценивают ее концентрацию в крови (через 1 ч) и в моче (сбор в течение 5 ч). Снижение содержания D-ксилозы в крови и в моче говорит о нарушении ее всасывания в тонком кишечнике, следовательно, более вероятной становится патология тонкой кишки, а не экзокринная недостаточность поджелудочной железы (D-ксилоза всасывается в неповрежденном тонком кишечнике, при этом она не расщепляется ферментами поджелудочной железы).