Операции на стенках влагалища, влагалищной части шейки матки, мышцах тазового дна (ТД), малых и больших половых губах и в зоне промежности — самостоятельный раздел оперативной гинекологии, требующий отдельного рассмотрения, начиная с вопросов анатомии и заканчивая нюансами оперативных методик. Кроме того, влагалищный доступ наряду с лапароскопическим и лапаротомным — один из трех наиболее общепринятых оперативных доступов в оперативной гинекологии [1].
Еще Д.О. Отт более ста лет назад писал [2], что «всякий гинеколог, желающий стоять на высоте своей специальности, раз того требуют интересы больной, обязан совершенствоваться в проведении на практике влагалищного метода». Так, если взять гистерэктомию, которая во всем мире является одной из самых распространенных операций в гинекологической практике [3–5] (например, в России на ее долю приходится 32,5–38,2% гинекологических операций [6, 7]), то во многих университетских клиниках Европы и США влагалищный доступ к гистерэктомии успешно конкурирует с лапароскопическим и лапаротомным [8, 9].
По данным Кокрановского обзора за 2015 г., влагалищная гистерэктомия имеет ряд преимуществ перед любым другим доступом, включая роботическую гистерэктомию [10]. Приведенные в рамках другого Кокрановского обзора девять метаанализов отметили более короткую продолжительность операции, более короткое время пребывания пациенток в стационаре. При этом при сравнении с лапароскопической гистерэктомией отмечена достоверно меньшая частота конверсии доступа [11]. На основе данных обзоров с высоким уровнем достоверности можно утверждать, что влагалищная гистерэктомия при прочих равных условиях должна рассматриваться как доступ выбора при радикальном хирургическом лечении доброкачественных заболеваний матки.
Основные преимущества влагалищного доступа:
- уменьшение риска перитонита;
- уменьшение риска спайкообразования;
- уменьшение риска кишечной непроходимости;
- минимизация послеоперационных болей;
- быстрое восстановление нормальной активности;
- уменьшение риска тромбоза и эмболии;
- уменьшение риска осложнений у тучных женщин, женщин с сердечно-сосудистой патологией и женщин старшего возраста;
- отсутствие рубца на передней брюшной стенке.
Понятно, что влагалищная гистерэктомия наиболее легко выполняется и, соответственно, наиболее часто используется при генитальном пролапсе. При доброкачественных гинекологических заболеваниях у пациенток без пролапса тазовых органов (ПТО) данный доступ в рутинной практике используют значительно реже. Однако это вопрос в первую очередь навыков, и окончательное решение по выбору доступа для гистерэктомии зависит от предпочтений хирурга [12, 13].
Влагалищный доступ может быть эффективно использован у пациенток с дислокацией уретры, мочевого пузыря и связанным с этим недержанием мочи (НМ), выпадением шейки матки и сопутствующими сексуальными расстройствами, а также у больных с посттравматическими повреждениями гениталий и промежности после родов и операций. На наш взгляд, правильно выполненные влагалищные операции легко переносятся практически всеми категориями указанных больных [14].