Глава 1. Из истории вопроса
Влагалищный доступ может быть использован в двух направлениях:
- для коррекции состояния стенок влагалища, ТД, тканей промежности, чаще всего речь идет о ПТО;
- для оперативных вмешательств на матке и придатках матки [1, 2].
Несмотря на многолетнюю историю вопроса хирургической коррекции ПТО и стрессового недержания мочи (СНМ) и применение большого количества различных оперативных вмешательств, долгое время оставалась очевидной их недостаточная эффективность [3]. Причем для коррекции того же ПТО исторически использовали как влагалищный, так и лапаротомный доступ [4].
Определенный прогресс в лечении ПТО и СНМ связан с возникновением «интегральной теории недержания мочи», которая упорядочила накопленные знания об анатомии и функции мышечно-фасциального аппарата ТД и определила анатомические структуры, «ответственные» за возникновение той или иной патологии органов малого таза [5, 6]. То есть речь идет о конце ХХ – начале ХХI в.
Влагалищную гистерэктомию выполняли задолго до первой задокументированной попытки произвести удаление матки абдоминальным доступом. Первое упоминание о влагалищной гистерэктомии приходится на II столетие до н.э. [7]. Есть упоминание, что врач Soranus из Эфеса ампутировал гангренозную матку через влагалище.
Итальянец J. Berenario выполнил гистерэктомию влагалищным доступом в 1517 г., в 1560 г. Andrea della Croce из Испании также осуществил данное оперативное вмешательство. Первые сообщения о выполнении гистерэктомии профессиональными хирургами относятся к началу XIX в. В 1808 г. F.B. Osiender представил данные о восьми влагалищных гистерэктомиях, однако все больные после операции погибли. Baudelocque из Франции выполнил 23 влагалищные гистерэктомии. В 1810 г. Wrisberg представил Венской Королевской академии рекомендации по проведению гистерэктомии при раке матки. Первая успешная гистерэктомия была выполнена также влагалищным доступом при раке матки в Германии в 1813 г. Concard von Langenbeck, а в 1822 г. — J.N. Sauter Barden. В России, согласно данным Д.О. Отта [8], «первая экстирпация матки влагалищным путем была произведена в 1847 г. А.-Л. Китером и Елачичем в Казани». Однако, по мнению Д.О. Отта, «влагалищное чревосечение начало развиваться лишь с 70-х гг. (речь идет о ХIХ в.), и в настоящее время, благодаря усовершенствованию оперативной техники, достигло значительного распространения».
Во Франции широкое распространение получил так называемый «клеммовый способ» оперирования. Сторонники клеммирования связок и сосудов выделили ряд преимуществ этой методики: значительное сокращение времени операции, отсутствие лигатур в брюшной полости, что в то время, учитывая возможности обезболивания и качество шовного материала, являлось весьма значимым. В России же и в Германии клеммовый способ не прижился, очевидно, за счет недостатков, описанных в работах хирургов этих стран, таких как большая вероятность кровотечения, а также более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и длительный постельный режим [9, 10].
Кроме метода оставления зажимов, существовал также «лигатурный» способ оперирования, при котором на культи связок накладывались длинные лигатуры, концы которых выводились наружу через влагалище, а через некоторое время нити удалялись. В этих двух способах влагалище не ушивали, оставляя тампон, и рана заживала вторичным натяжением [7].
В работе Н.Ф. Суторихина 1900 г. описано 11 случаев окончания операции путем зашивания сводов влагалища наглухо. К преимуществам автор относит «заживление per prima, адекватный гемостаз, отсутствие спаечного процесса, значительное ускорение заживления» [11].
На IV конгрессе хирургов в Германии в 1885 г. проф. Kraske впервые предложил свой оперативный метод при раке прямой кишки, который до того времени считался неоперабельным вследствие своего «высокого положения в тазу». Метод операции состоит в том, что к опухоли подходят со стороны крестца, а не со стороны ануса, как это делали прежде. Вслед за появлением операции Kraske хирурги и гинекологи пытались применить этот доступ для экстирпации матки. Производился разрез по средней линии крестца от его середины до верхушки копчика, затем рассекались мягкие ткани и крестцово-седалищные связки. При необходимости, если пространство недостаточно, расчленялся копчик, и выполняли частичную резекцию крыла крестцовой кости или поперечную резекцию крестца. В 1888 г. Hohenegg впервые использовал этот метод для экстирпации матки, он также удалял резецированный участок кости, проникал в дугласово пространство, широко вскрывал последнее и экстирпировал матку [7].
Herzteld подробно описал способ ведения операции экстраперитонеально и использовал этот доступ только при онкологической патологии. За ними следует модифицированный метод операции Kraske, временная остеопластическая резекция крестцовой кости по Hehar. Hehar уже не удалял резецированный сегмент кости, а оставлял его в полном соединении с надкостницей задней поверхности крестца и только временно отворачивал его кзади. После операции участок кости снова возвращался на место. Существовал ряд оперативных доступов без разделения крестцовой кости. К ним относятся парасакральный метод Wotfler и параректальный E. Zuckerkandl, перианальный Otto Zuckerkandl и perineotomia Sangera. Однако большая травматичность этих операций не позволила им найти широкого применения. В России описаны случаи выполнения этих операций только на трупах. В конце XIX в. технику выполнения влагалищной гистерэктомии систематически совершенствовали Czerny, C.A.T. Billroth, Mikulicz, C. Schroeder, Kocher, Teuffel и S. Wells [7].