8.1. Цель и обоснование поиска других технических вариантов
Описанная в 7-й главе технология торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия является базовой. Такая последовательность выполнения операции разработана с учетом уровня хирургической техники, которым будет владеть опытный кардиохирург, начинающий осваивать торакоскопические технологии. Это означает, что при соблюдении технологии риск развития типичных хирургических осложнений минимален.
Именно поэтому, начиная освоение торакоскопических технологий лечения больных с ФП, целесообразно придерживаться протокола, описанного в главе 7.
Следует признать, что при выполнении торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия хирургическая травма минимальна. Однако травма, причиняемая больному во время операции, состоит не только из хирургического, но и из анестезиологического компонентов.
С анестезиологической точки зрения торакоскопическая радиочастотная фрагментация левого предсердия — это агрессивная операция. Она может сопровождаться гемодинамической нестабильностью, эпизодами значимой десатурации и чревата развитием различных типов повреждения легких.
После прохождения кривой обучения и слаживания анестезиолого-хирургической команды, выполняющей торакоскопическую радиочастотную фрагментацию левого предсердия, можно приступить к освоению технических вариантов, направленных на уменьшение общей травматичности операции.
Уменьшение общей длительности значимого снижения сатурации
В процессе выполнения торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия постепенно развивается «тотальный» ателектаз отключенного от вентиляции легкого. В условиях отсутствия вентиляции и развившегося ателектаза в легком прекращается газообмен. Это становится причиной развития внутрилегочного шунтирования крови. Одно из проявлений функционального внутрилегочного шунтирования — это снижение насыщения крови кислородом.
Существуют механизмы компенсации внутрилегочного шунтирования крови, в результате реализации которых в невентилируемом легком развивается вазоконстрикция. Как следствие, повышается гидродинамическое сопротивление сосудов этого легкого, уменьшается объем шунтируемой крови и увеличивается кровоток через вентилируемое легкое.
Другими словами, вазоконстрикция в ателектазированном легком — это защитная реакция организма, направленная на стабилизацию газообмена.
После начала вентиляции предварительно ателектазированного и прекращения вентиляции противоположного легкого наблюдается значительное снижение сатурации. Это связано с тем, что включение в процесс газообмена предварительно ателектазированного легкого происходит постепенно. Вместе с тем прекращение газообмена в только что «выключенном» легком происходит мгновенно.
Следовательно, чем меньше периодов прекращения/начала вентиляции «переживает» каждое из легких, тем меньше периодов значимого снижения сатурации переживает больной.
Уменьшение последствий травмы легкого
В свете рассматриваемой операции на совокупный объем травмы («аутоповреждения») легких влияют:
- поочередный «тотальный» ателектаз каждого из легких;
- длительность пребывания в состоянии ателектаза каждого из легких;
- количество циклов прекращения/возобновления вентиляции каждого из легких.
Исходя из перечисленного очевидно, что уменьшить объем травмы легких можно только снижением количества эпизодов прекращения/возобновления вентиляции каждого из легких.
Таким образом, основной путь уменьшения травматичности торакоскопической радиочастотной фрагментации левого предсердия — это изменение последовательности выполнения операции с целью снизить количество эпизодов прекращения/возобновления вентиляции каждого из легких.