Распространенность поражений периферических артерий с развитием хронической ишемии нижних конечностей растет во всем мире из-за общего старения населения, увеличения заболеваемости сахарным диабетом и роста числа курящих (Экспертная группа по подготовке рекомендаций, 2013).
Наиболее частыми значимыми причинами поражений артерий являются атеросклероз и сахарный диабет.
Проявления заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) очень вариабельны, могут быть бессимптомными, иметь острое или хроническое течение. Типичным проявлением заболевания является перемежающаяся хромота. Прогрессирование заболевания приводит к развитию критической ишемии нижней конечности, с болью в покое и ночной болью, ишемическими поражениями кожи и развитием незаживающих язв или гангрены (Экспертная группа по подготовке рекомендаций, 2013, «Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей», 2019). При развитии критической ишемии конечности к концу первого года только 55% больным выполняется ампутация бедра или голени, из них около 30% продолжают жить, а 25% умирают (Экспертная группа по подготовке рекомендаций, 2013), в течение 4 лет частота ампутаций составляет от 35 до 67% с уровнем смертности от 52 до 64% (Reinecke H. et al., 2015). Смертность от заболеваний артерий нижних конечностей во всем мире увеличивается. Так, в 1990 г. умерли 16 000 человек, в 2013 г. — 41 000 человек, а в 2019 г. — 74 063 человека (Lin J. et al., 2019; GBD, 2013). При этом болевой синдром выражен не у всех пациентов, и часть пациентов не придают значения проявлениям болезни, из-за этого большое количество пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей не обследованы и не получают лечения.
В последние годы происходит значительное усовершенствование методов лечения артерий нижних конечностей, в том числе и хирургических. Большой прогресс произошел в эндоваскулярной хирургии, с возможностью восстановления кровотока не только в аортоподвздошном, бедренно-подколенном сегментах, но и в берцовом и стопном сегментах. Все более широко распространяются гибридные методы хирургического лечения ЗАНК.
Особенностью облитерирующих ЗАНК является неравномерность поражения артерий, например, при сахарном диабете артериальное русло поражается преимущественно в дистальных отделах, то есть артерии голени и стопы, при атеросклерозе поражаются преимущественно проксимальные отделы — крупные артерии аортоподвздошного сегмента, у пациентов с сочетанием атеросклероза и сахарного диабета могут поражаться все артериальные сегменты нижних конечностей. Вариабельность ангиоархитектоники и разнообразие поражений артерий голени могут создать технические трудности при хирургическом лечении, например, наличие единственной артерии голени. Поэтому к важным факторам, наиболее значимым при определении тактики лечения больных с ЗАНК, относится определение индивидуальных особенностей строения и поражения артериального русла нижних конечностей. При выборе тактики лечения пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей, особенно с критической ишемией нижней конечности, важно знать состояние артерий оттока.
Знание вариантной анатомии строения и поражения артерий нижней конечности у конкретного пациента с критической ишемией нижних конечностей, с выраженными облитерирующими изменениями в артериях голени перед реконструктивными операциями позволяет выбрать тактику реваскуляризации, снижающую трудности при проведении дистальных реконструктивных операций, с уменьшением риска развития ранних тромбозов шунтов.
Усовершенствование методов лечения заболеваний артерий нижних конечностей, в том числе хирургических, приводит к частичному или полному восстановлению кровоснабжения, заживлению язв, снижению количества инвалидов, уменьшению рисков потери нижней конечности, повышению качества и продолжительности жизни. Это, в свою очередь, требует более детального изучения особенностей строения и поражения артерий нижних конечностей, классифицирования поражений и новых подходов к методам диагностики. В клинических рекомендациях и научных работах используются различные анатомические классификации поражений артерий нижних конечностей, появляются новые анатомические классификации, основанные на данных катетерной ангиографии.
Согласно приказу Минтруда России от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», больные с ЗАНК и умеренной перемежающейся хромотой (начиная с II Б степени ишемии и выше) считаются инвалидами. Так, при наличии сегментарных окклюзий или стенозов артерий (более 65%) и лодыжечно-плечевом индексе (ЛПИ) <0,75–0,25 устанавливается 3-я группа инвалидности. В случаях развития III или IV степени ишемии, а также при ЛПИ <0,25 устанавливается 2-я группа инвалидности. Первая группа инвалидности устанавливается при III и IV степенях ишемии у больных с двусторонними трофическими нарушениями и ЛПИ <0,25, а также при наличии противопоказаний для оперативных вмешательств. Также первая группа инвалидности устанавливается при сохранении блока дистальных артерий после хирургической реваскуляризации, субкомпенсации кровообращения, в сочетании с ограниченными трофическими нарушениями (язва, некроз), декомпенсацией кровообращения. Инвалидность снимается при полном восстановлении кровообращения или формировании компенсации кровообращения.
При лечении пациентов с ЗАНК для уменьшения инвалидизации и снижения смертности важным этапом является эффективная реваскуляризация для восстановления или компенсации кровообращения. Любая из тактик реваскуляризации ЗАНК напрямую зависит от степени поражений артерий и, в свою очередь, от методов лучевой диагностики, определяющей выраженность и распространенность поражений. Высокий процент необходимости выполнения повторной реваскуляризации при хронической ишемии, угрожающей потерей конечности (ХИУПК), также повышает значение получения дорожной карты поражений артерий. КТА, в отличие от ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС), позволяет наглядно представить полную картину всего пораженного артериального русла и, в отличие от цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА), проводится в амбулаторных условиях. КТА, в отличие от магнитно-резонансной ангиографии (МРА), более доступна, значительно дешевле и может выполняться на любом современном компьютерном томографе.