Глава 11. Компьютерно-томографическое исследование при парапротезной инфекции

В 2017 г. нами была опубликована работа о роли КТ-исследования при подозрении на парапротезную инфекцию после реконструктивных операций на АНК (Маслов А.Л. и др., 2017). Других работ с использованием оценки степени парапротезной инфекции на основании результатов выполненных КТА- или МРА-исследований в доступной литературе найти не удалось.

Прямые КТ-признаки парапротезной инфекции:

• инфильтративные изменения в парапротезной жировой клетчатке;
• скопление жидкости и газа вокруг протеза;
• пузырьки газа в окклюзированном протезе;
• пузырьки газа в парапротезной жировой клетчатке.

Косвенные КТ-признаки парапротезной инфекции:

• нечеткие контуры окклюзированного трансплантата в области анастомозов;
• инфильтративные изменения жировой клетчатки;
• наличие гематом и кровотечений в области анастомозов;
• признаки остеомиелита в смежных с очагом инфекции костных структурах.

Гематома: визуализируется в виде образования неоднородно повышенной плотности, может содержать прожилки низкой, близкой к жидкостной, плотности (рис. 146).

Рис. 146. Гематома в виде образования, неоднородно повышенной плотности: a — деформированный протез; б — гематома; в — инфильтрация жировой клетчатки; г — пузырьки газа

Пульсирующая гематома и ложная аневризма: контрастирующееся в артериальную фазу образование. Ложная аневризма формируется из пульсирующей гематомы через 3 нед, контуры становятся четкими, часто видны пристеночные тромбы различной толщины.

В отличие от пульсирующей гематомы, контуры ложной аневризмы более четкие, стенки более толстые за счет пристеночных тромбов различной (рис. 147).

Рис. 147. Пульсирующая гематома и ложная аневризма: а — компьютерная томография с ангиографией, объемное отображение: ложная аневризма в области дистального анастомоза правого аортобедренного протеза, пульсирующая гематома в области дистального анастомоза левого аортобедренного протеза; б — компьютерная томография с ангиографией, изображение в аксиальной плоскости на уровне тел подвздошных костей: пульсирующая гематома в левой подвздошной области, выраженная инфильтрация окружающих тканей; в — компьютерная томография с ангиографией, изображение в аксиальной плоскости на уровне головок бедренных костей: ложная аневризма в области дистального анастомоза правого аортобедренного протеза, дистальные отделы пульсирующей гематомы в области дистального анастомоза левого аортобедренного протеза

Абсцесс

Абсцесс, или нагноившаяся гематома, на изображениях, полученных с помощью КТ-ангиографии, выглядит как объемное образование в виде ограниченного скопления содержимого, близкого к жидкостной плотности, с толстыми, контрастирующимися, в случае выполнения отсроченного КТ-исследования, стенками. Рис. 148 — изображение в аксиальной плоскости, отсроченная фаза контрастирования, хорошо видна контрастирующаяся стенка абсцесса, контуры ее нечеткие, содержимое не контрастируется, по плотности оно близко к воде, видны пузырьки газа в передних отделах полости абсцесса.

Рис. 148. Подвздошно-бедренное протезирование, парапротезная инфекция, абсцесс в левой паховой области. Отсроченная фаза контрастирования, изображение в аксиальной плоскости на уровне седалищных костей: а — мягкотканное окно просмотра изображений. Видна стенка абсцесса с нечеткими контурами, у внутренней поверхности стенки видны фрагменты протеза; б — легочное окно просмотра изображений — видны пузырьки газа

КТА позволяет оценить практически все ключевые факторы, влияющие на лечебную тактику и прогноз течения при парапротезной инфекции:

• локализацию протеза;
• функционирование протеза;
• состояние анастомозов;
• адекватность кровотока в конечности (состояние путей оттока);
• локализацию скоплений жидкости;
• наличие абсцессов;
• наличие пристеночных тромбов;
• наличие гематом, ложных аневризм;
• глубину изменений;
• протяженность изменений;
• состояние прилежащих тканей.

КТ-фистулография

• Выполняется при наличии у пациента свищевого хода для оценки распространенности процесса.
• Оценивает распространение контрастного вещества по окклюзированному протезу.
• Оценивает уровень и степень поражения артерий НК в соответствии с требованиями руководств и имеющихся классификаций (TASC II, Рутерфорда и др.).
• Сопоставима с данными субтракционной ангиографии.

КТ-ангиография в сочетании с КТ-фистулографией у пациентов с наличием наружного свищевого хода позволяет получить дополнительную и точную информацию о локализации, распространении и глубине распространения парапротезной инфекции (рис. 149).

Рис. 149. Состояние после подвздошно-бедренного протезирования, окклюзия протеза, парапротезная инфекция. Компьютерно-томографическая фистулография после проведения компьютерной томографии с ангиографией артерий нижних конечностей (а–д). Пояснение в тексте

На изображениях а и б представлены результаты КТА-исследования, MPR-изображения, построенные по оси протеза в косой аксиальной и косой сагиттальной плоскостях, в мягкотканном окне визуализации, стрелки указывают на окклюзированную браншу правого аортобедренного протеза, видна небольшая инфильтрация прилежащей жировой клетчатки. На изображениях б и в — КТ-фистулография, MPR-изображения по оси протеза, косая аксиальная и косая сагиттальная плоскости, костное окно визуализации. Стрелки указывают на распространение контрастного вещества по ходу нефункционирующего протеза и вокруг него. На изображении д представлена VR по результатам КТ-фистулографии, выполненной после КТА, передняя проекция, стрелка указывает на распространение контрастного вещества по окклюзированному протезу и вокруг него, головки стрелок указывают на контрастное вещество, расположенное в мочеточниках и мочевом пузыре.