Часть 3. Клиническая картина, диагностика, терапия

3.1. Методика осмотра пациентов с подозрением на крипторхизм

Осмотр должен осуществляться в теплом помещении теплыми руками, в так называемой позе лягушки, когда при нахождении пациента на спине с разведенными бедрами, согнутыми в коленных суставах ногами, соприкасаются пятки обеих ног. Такое положение бедер способствует ослаблению кремастерного рефлекса и снижает вероятность его вызова при осмотре за счет прикосновения осматривающего к внутренней поверхности бедра.

При осмотре необходимо обратить внимание на состояние и размер мошонки, особенно на ипсилатеральной крипторхизму стороне, поскольку мошонка или ее половина, в которой никогда не находилось яичко, закономерно меньше по размеру. Следует оценить степень складчатости кожи мошонки, при крипторхизме она существенно ниже.

Помимо классического осмотра в горизонтальном положении, целесообразен осмотр в вертикальном положении, при котором повышенное внутрибрюшное давление создает предпосылки к смещению ретенированной гонады вниз по направлению ее нормальной миграции в мошонку. Оптимален осмотр мальчика в вертикальном положении, когда его держат на руках, а ноги пациента подтянуты к передней брюшной стенке. Пальпацию гонады необходимо осуществлять в двух направлениях: вдоль пахового канала в каудальном направлении и поперек линии пахового канала. Европейские рекомендации рекомендуют использовать при пальпации лубрикант.

При отсутствии возможности пропальпировать гонаду по ходу нормального пути его миграции в мошонку необходимо исключить бедренную и промежностную формы эктопии, эктопию в контралатеральную половину мошонки, осуществив пальпацию внутренней поверхности бедра, контралатеральной половины мошонки и промежности.

По результатам осмотра необходимо классифицировать положение яичка. Нормальное положение яичка — внутри мошонки, это положение, при котором центр яичка находится на границе между верхней и нижней половиной мошонки или ниже ее [113]. Ретрактильное яичко — это яичко, которое можно подтянуть к нижней части мошонки и которое не возвращается сразу после освобождения в исходное положение. Высоким положением яичка в мошонке считают, когда центр гонады находится в верхней части мошонки. Некоторые яички в высоком положении мошонки могут быть оттянуты к середине или к низу мошонки, но сразу после освобождения они возвращаются в исходное положение, что отличает их от ретрактильных. Возможно обнаружение яичка между поверхностным паховым кольцом и входом в мошонку — надмошоночная позиция. Паховая позиция — когда гонада находится внутри пахового канала.

Важным инструментом для прогноза состояния непальпируемой гонады при одностороннем крипторхизме является оценка тестикулярного объема условно здоровой контралатеральной гонады. Выявление при этом викарной гипертрофии яичка дает основание предположить отсутствие гонады и скорректировать стандартные алгоритмы в сторону отказа от диагностической лапароскопии как стартовой опции при выборе хирургического доступа в пользу ревизионной скрототомии.

Рис. 3.1. Орхидометр Прадера

Определение объема яичка при осмотре и интраоперационно может осуществляться с использованием орхидометров Прадера (включает в себя 12 пронумерованных эллипсоидов различного объема — 1–25 мл) и Takihara (представляет собой набор пластинок с эллиптическими отверстиями, где каждое отверстие соответствует определенному объему). К преимуществам орхидометров следует отнести скорость в определения объема, а к недостаткам — достаточно большую неточность измерений (рис. 3.1).

Гораздо более точным является определение объема, основанное на определении линейных размеров яичка.

В 2017 г. Sotos, Tokar [107] провели исследование, целью которого было выведение наиболее простой формулы для вычисления объема яичек, в результате чего предложили следующий алгоритм.

1. Определение стадии полового развития ребенка по Таннеру.

2. Определение толщины кожи мошонки (ТКМ) по стадии полового развития:

• ТКМ = 1,5 мм при I–III стадии по Таннеру;
• ТКМ = 2,0 мм при IV–V стадии по Таннеру.

3. Определение ширины яичка (Ш) с помощью линейки.

4. Расчет объема яичка по формуле:

V = (Ш – ТКМ)3×0,88.

Однако в настоящее время наиболее широко используется формула расчета объема яичка по Lambert [114]: V = 0,71×А×B×C (где А — длина, В — ширина, С — толщина яичка).