Введение. Исторически в системах зарубежного и отечественного практического здравоохранения сложилось так, что пациенты с неизлечимым тяжелым заболеванием, например раком, обычно оставались неосведомленными относительно своего диагноза. Это делалось в значительной степени из тех соображений, что информирование пациентов вредно, так как вызывает у них сильный стресс. Врачи таким образом защищали пациентов от плохих новостей, аргументируя это тем, что еще Гиппократ советовал «скрывать от пациента большинство вещей», поскольку многим «становится хуже... из-за предсказания того, что должно произойти». Такой подход был поддержан и в первом Кодексе этики Американской медицинской ассоциации, где врачам рекомендовалось «избегать всего, что имеет тенденцию “обескураживать пациента”». Этот подход сохранялся вплоть до середины XX в. (по данным исследований, большинство врачей избегали бы раскрывать диагноз рака, если бы их специально не спросили об этом) [69].
На практике опросы пациентов показывали, что они предпочли бы знать правду о сложном диагнозе, что сокрытие информации может усугубить путаницу в сознании пациента или отсрочить лечение и часто является контрпродуктивным.
По мере развития медицины и совершенствования методов лечения тяжелых заболеваний, включая рак, начиная с конца 1970-х гг. модели оказания медицинской помощи, ориентированные на врача, эволюционировали и большинство врачей более полно информировали своих пациентов о диагнозе рака [47]. Однако с этим изменением возникли новые коммуникационные проблемы как для пациента, так и для лечащего врача. Было установлено, что непрофессиональное сообщение плохих новостей может негативно отразиться как на пациенте, так и на враче. Негативные исходы у пациентов могут включать стресс и тревогу; недопонимание относительно диагноза, лечения и прогноза; ухудшение общего состояния здоровья. Негативные последствия для врача — повышенный стресс, тревога и эмоциональное выгорание [47]. В этой ситуации обучение ординаторов и врачей сообщению плохих новостей пациенту и его родственникам становится актуальной задачей для медицинского образования. С психологической точки зрения эта задача сложна. Нужна особая подготовка и специальные коммуникативные навыки, которые требуют от врача непрерывного совершенствования. Актуальность темы усиливается еще и тем, что согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» врач обязан сообщать информацию о здоровье пациенту лично [37]. Готовность к выполнению данного требования в ближайшем будущем у ординаторов будет определяться в процедурах первичной специализированной аккредитации путем введения коммуникативной станции «Плохие новости». Однако проведенный анализ методического обеспечения обучения и оценки у ординаторов навыков сообщения плохих новостей, а также выборочный анализ 11 аннотаций рабочих программ медицинских вузов РФ, направленных на подготовку ординаторов к общению с пациентами, показал фактическое отсутствие вопросов, связанных с обучением и оценкой навыков общения у ординаторов в области менеджмента плохих новостей [7]. Таким образом, налицо противоречие между необходимостью целенаправленного обучения и оценки у ординаторов навыков сообщения пациенту плохих новостей и отсутствием современного методического обеспечения этого процесса, а также надежных и валидных оценочных средств, позволяющих достоверно оценить уровень сформированности данной компетентности. Выявленное противоречие позволило сформулировать проблему исследования, которая заключается в обосновании и разработке методологических подходов к оценке навыков общения у ординаторов в ситуации сообщения пациенту плохих новостей в различных процедурах контроля и оценки.
Цель исследования на данном этапе заключается в изучении методологических подходов в зарубежной практике к обучению и оценке навыков общения будущих врачей в ситуации сообщения плохих новостей пациенту для последующей разработки инструмента оценки данной компетентности обучающихся в системе медицинского образования России.
Материал и методы. Для поиска зарубежной литературы в электронной базе данных на английском языке (PubMed) были определены ключевые слова: инструменты оценки, коммуникативные навыки, медицинская школа, медицина, плохие новости, менеджмент плохих новостей, интерны, ординаторы, протокол, обучение. Критерии включения: источники должны быть только последних 20 лет, в базах данных должен быть доступ к полнотекстовым статьям. В соответствии с заданными критериями были отобраны и проанализированы 10 публикаций, в которых представлены результаты исследований, отражающие методологические подходы к обучению и оценке коммуникативных навыков в зарубежной практике медицинского образования, в том числе к оценке навыков сообщения плохих новостей пациенту.
Для поиска отечественной литературы в электронной базе данных eLibrary.ru были определены такие ключевые слова: плохие новости, неприятные новости, обучение, навыки общения, ординаторы, оценка, оценочные листы.
Критерии включения: источники должны быть только последних 10 лет, в базах данных должен быть доступ к полнотекстовым статьям и пособиям. Для анализа были отобраны 6 источников.
Для решения прикладной диагностической проблемы оценки навыков по сообщению плохих новостей необходимо четко определиться в операционализации этого понятия. Анализ источников показал, что определение плохих новостей как «любая информация, которая радикально и негативно меняет представление индивида об ее или его будущем», было введено в медицинскую практику Робертом Бакманом в 1975 г. Сюда относится любая ситуация, в которой возникает «ощущение отсутствия надежды» или «получение сообщения, которое дает человеку меньше возможностей выбора» [51, 52].
Примеры плохих новостей, например в онкологии, включают: диагноз рака, рецидив рака и лечение, которое не дало результатов.
С течением времени понятие «плохие новости» уточнялось и конкретизировалось. Так, А.В. Казаева и М.В. Носкова в своей работе приводят следующее определение плохих новостей с классификацией [18].