Диагностика хронических заболеваний вен

Клиническое обследование

Клиническое (физикальное) обследование заключается в сборе и оценке жалоб и анамнеза пациента с последующим его осмотром в вертикальном положении.

Жалобы пациента ХЗВ включают как субъективные симптомы (ощущения), так и видимые проявления болезни, объективную симптоматику — сосудистые звездочки, ретикулярные вены, расширенные вены, отеки ног и кожные изменения (табл. 20).

Таблица 20. Проявления хронических заболеваний вен

Жалобы, которые предъявляет пациент, страдающий ХЗВ, несмотря на их неспецифичность, принято называть «веноспецифическими». Для них характерна определенная закономерность: усиление в вечернее время, в конце рабочего дня; связь с внешней температурой, усиление в жаркое время года; ослабление или исчезновение при горизонтальном или возвышенном положении конечностей, в покое; у женщин имеют связь с гормональной перестройкой, усиливаясь во время менструаций; хорошо отвечают на терапию флеботропными препаратами. Следует отметить, что симптоматика ХЗВ крайне вариабельна и может привести к значительному ухудшению качества жизни больных. Вместе с тем выраженность жалоб не коррелирует с клиническим классом ХЗВ и уровнем венозной гипертензии. Так, флебопатия (C0s) может проявляться сильно выраженными венозными жалобами, а при наличии хронической венозной недостаточности (C3a–C6a) клиническая картина может быть асимптомной. Поэтому отсутствие у пациента жалоб не означает отсутствия ХЗВ. Венозные жалобы не являются патогномоничными и могут сопровождать другие заболевания с локализацией симптомов на нижних конечностях (артрозоартриты, люмбоишиалгия, периферические нейропатии). Поэтому при клиническом обследовании пациента необходимо провести дифференциальную диагностику сопутствующих заболеваний, особенно при резком несоответствии между выраженностью жалоб и клиническим классом ХЗВ.

При анализе анамнестических данных важное значение имеет учет семейной истории ХЗВ и ВТЭО. Известными «женскими» факторами риска являются отягощенные беременность и роды, прием женских гормональных препаратов, менопауза. У коморбидных пациентов с сердечно-сосудистыми, бронхолегочными, почечными заболеваниями и сахарным диабетом необходимо учесть выраженность системных нарушений, количество и качество принимаемых медикаментов, в том числе антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов.

Симптоматология ХЗВ обусловлена наличием венозной гипертензии, чаще на почве первичной аномалии венозных клапанов и стенки, либо вторичными посттромботическими изменениями вследствие перенесенного ТГВ, ведущего к развитию венозного рефлюкса, обструкции или их сочетания. Намного реже венозная гипертензия может быть вызвана врожденными мальформациями. Так называемая «венозная хромота» является патогномоничным симптомом хронической обструкции подвздошных вен и представляет собой тупую распирающую боль в бедре, ягодице или ноге, при физической нагрузке, не связанную с определенной дистанцией ходьбы либо ограниченную определенной мышечной группой, уменьшающуюся после отдыха с приподнятыми ногами.

Осмотр пациента, страдающего ХЗВ, необходимо провести в ортостазе либо в положении сидя (у маломобильных пациентов пожилого и старческого возраста) в хорошо освещенном пространстве. При этом, помимо визуальной оценки признаков ХЗВ нижних конечностей, необходимо произвести осмотр передней брюшной стенки, надлонной и паховой области на предмет послеоперационных рубцов, выраженности венозного рисунка и коллатералей (в том числе так называемого «лобкового перетока» — частого спутника посттромботической окклюзии подвздошной вены). При наличии варикозного синдрома оценивается вовлеченный бассейн подкожных вен (БПВ, МПВ, их добавочные притоки, несафенные вены), а также соответствующие зоны перфорантных вен голени и бедра. Оценка отека проводится путем измерения окружности конечностей на симметричных участках голени и бедра. Помимо оценки цвета и структуры кожи нижних конечностей, необходимо обратить внимание на волосяной покров кожи и ногти пальцев стоп (для исключения дерматомикоза и онихомикоза). На этом же этапе оценивается периферическая пульсация в проекции магистральных артерий конечности. Пальпаторно также оцениваются паховые лимфатические узлы, часто увеличенные при инфицированных трофических язвах голеней. Кроме того, необходимо обратить внимание на форму свода и пальцев стопы (для исключения плоскостопия и hallux valgus), амплитуду активных и пассивных движений в суставах нижних конечностей. При обнаружении признаков сопутствующей патологии необходимо назначить пациенту консультации профильных специалистов — дерматолога, ортопеда, невролога, ревматолога. Клиническое обследование пациента при ХЗВ соответствует уровню диагностических действий LI.