Раздел VI. Острые лейкозы и миелодиспластический синдром
Глава 25. Острые лейкозы
С.И. Моисеев
Острые лейкозы (ОЛ) — гетерогенная группа клональных опухолевых заболеваний кроветворной ткани, характеризующаяся неконтролируемой пролиферацией, нарушением или блоком дифференцировки и накоплением в костном мозге и ПК незрелых гемопоэтических клеток. Эти злокачественные клетки, именуемые бластными клетками, постепенно замещают и ингибируют рост и созревание нормальных гемопоэтических предшественников и благодаря способности к миграции инфильтрируют различные органы и ткани, что и лежит в основе клинических проявлений заболевания.
Эпидемиология
ОЛ — довольно редкое заболевание и составляет лишь 2–3% злокачественных опухолей человека. Заболеваемость острыми лейкозами составляет в среднем 3–5 случаев на 100 000 населения. В течение последних 10 лет отмечается рост больных острым лейкозом. Так, в США заболеваемость ОМЛ с 2010 по 2019 г. выросла с 3,4 до 4,2 на 100 000 населения. Ежегодно в США диагностируется 21 450 первичных больных острыми миелоидными лейкозами и 5930 первичных больных ОЛЛ [117]. В России, по данным эпидемиологических исследований в Москве, заболеваемость острым миелоидным лейкозом составляет 2,9 случая на 100 000 населения [3].
В 75–80% случаев ОЛ диагностируется у взрослых, в 20–25% случаев — у детей. Среднее соотношение ОМЛ и ОЛЛ составляет 6:1. У взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет 80% составляют миелоидные формы, у детей в 80–90% — лимфоидные формы острых лейкозов. Медиана возраста больных ОМЛ — 65 лет, ОЛЛ — 10 лет. С возрастом частота острых миелоидных лейкозов увеличивается. Если в возрасте 50 лет частота ОМЛ составляет 4,1 случаев на 100 000 населения, в 60 лет — 9,8 случаев на 100 000 населения, в 70 лет — 20 случаев на 100 000 населения, в возрасте ≥80 лет — 38 случаев на 100 000 населения [117]. Имеются географические особенности распространения заболевания, что, возможно, обусловлено расовыми и национальными предрасположенностями к заболеванию и экологическими факторами. Более часто острый миелоидный лейкоз взрослых встречается в Западной Европе, Северной Америке и значительно реже — в Азии, Южной Америке, Африке. В то же время острый миелоидный лейкоз детского возраста чаще встречается в Азии и реже в Северной Америке и Индии.
Представления об этиологии и патогенезе острых лейкозов
ОЛ является следствием повреждения — мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля над клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов. Хотя патогенез острых лейкозов во многом расшифрован, этиология заболевания окончательно не установлена. В качестве основных этиологических факторов в настоящее время рассматриваются следующие.
1. Генетическая предрасположенность и хромосомная нестабильность.
Имеется ряд сообщений о случаях возникновения ОМЛ и ОЛЛ в одной семье. Вероятность возникновения ОЛ у ближайших родственников, особенно у близнецов, выше, чем в общей популяции. Установлено, что нестабильность хромосомного аппарата и некоторые мутации, имеющиеся при ряде врожденных заболеваний, сопровождаются повышенным риском развития острых лейкозов. К таким заболеваниям можно отнести врожденный агранулоцитоз, целиакию, анемию Фанкони, синдром Дауна, синдром Вискотта–Олдрича, Клайнфелтера, нейрофиброматоз Реклингхаузена, синдром атаксии-панцитопении, синдром Блума, анемию Даймонда–Блекфена, наследственный дискератоз, синдром Костмана, синдром MIRAGE, наследственную ТЦП 2-го и 5-го типов, семейный ОМЛ с мутацией сеbра и мутацией ddx41, семейный тромбоцитарный синдром и некоторые другие. Развитие ОЛ при наследственных заболеваниях ассоциировано с изменениями в генах: SAMD9L, BLM, RPS19, RPL5, RPL11, RPS35A, RPS10, RPS17, RPS24, RPS26, DKC1, TERT, TERC, FANCA, FANCC, FANCG, CEBPA, DDX41, RUNX1, GATA2, SAMD9, PTPN11, ELANE, HAX1, G6PC3, WASP, SBDS, ANCRD26, ETV6 [117]. По-видимому, к этой группе этиологических факторов острых лейкозов следует отнести и другие клональные онкогематологические заболевания: острый миелоидный лейкоз взрослого возраста возникает в 12% случаев у больных МДС и в 6% случаев у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями [58].
2. Вирусы.
Роль вирусов в развитии лейкозов доказана в отношении птиц и некоторых животных, в частности приматов, коров. Причем в качестве этиологических факторов рассматриваются РНК-ретровирусы и ДНК-вирусы. Прямое доказательство вирусного происхождения ОЛ у взрослых доказано лишь для Т-клеточного лейкоза или лимфомы, встречающегося у населения Японии и жителей Карибского бассейна, вызываемых HTLV-1. Из ДНК-вирусов лишь ВЭБ участвует в онкогенезе лимфомы/лейкоза Беркитта, В-клеточного ОЛЛ и В-клеточных лимфом, ассоциированных с приобретенным иммунодефицитом.