3. Рентгенологические критерии качества имплантационного протезирования

Какую роль играют рентгенологические критерии в оценке сохраняемости имплантатов? Можно ли ориентироваться только на лучевую диагностику, чтобы однозначно утверждать о дефекте имплантационного протезирования?

Для начала следует разобрать критерии успешного лечения с использованием дентальных имплантатов. Они были разработаны и приняты Национальным институтом здоровья США в 1978 г., видоизменены T. Albrektsson и соавт. в 1986 г., а последнее добавление сделала Американская академия пародонтологии в 2000 г. Критерии включают следующие пункты:

• дентальный имплантат должен быть устойчивым;
• на рентгенограмме не должно быть признаков периимплантатного воспаления;
• вертикальная ежегодная атрофия кости не должна превышать 0,2 мм;
• дентальный имплантат не должен вызывать боли, парестезии, местного воспаления, повреждения нижнеальвеолярного нерва;
• не менее 95% дентальных имплантатов должны сохраняться к концу 5-летнего периода наблюдения; 88–90% — к концу 10-летнего периода;
• врач и пациент должны быть удовлетворены эстетическими и функциональными результатами лечения.

Подробно остановимся на рентгенологической оценке периимплантатных тканей. Рентгенологическими признаками неудачи являются область разрежения вокруг имплантата, вертикальная атрофия кости (рис. 16, а–в). Контрольные рентгенограммы получают на втором хирургическом этапе имплантации и сразу после фиксации протеза. Серия последовательных стандартизированных рентгенограмм, полученных по длинноконусной методике, позволяет провести сравнительную оценку возможных изменений уровня кости с мезиальной и дистальной поверхности имплантата. В некоторых случаях резорбция кости может прогрессировать бессимптомно, вплоть до обнажения нескольких витков резьбы имплантата. При этом на рентгенограмме отмечают горизонтальную атрофию кости (рис. 17, 18). Рентгенологическим признаком периимплантита является образование кратерообразного (в виде чаши) костного дефекта (рис. 19). Рентгенографию проводят при появлении жалоб и клинических отклонений и повторяют каждые 12 мес, чтобы проверить уровень атрофии кости. Обязательно оценивают устойчивость имплантата, фиксацию протеза.

Рис. 16. Внутриротовая рентгенограмма. Вертикальная атрофия периимплантатной кости (а–в)

Рис. 17. Фрагмент конусно-лучевой компьютерной томографии. Горизонтальная резорбция периимплантатной кости

Рис. 18. Внутриротовая рентгенограмма. Горизонтальная резорбция периимплантатной кости

Рис. 19. Внутриротовая рентгенограмма. Кратерообразный (в виде чаши) костный дефект

Точкой отсчета для определения скорости атрофии кости служит рентгенологическая картина через год после имплантации. Это положение можно объяснить следующим образом. Причиной резорбции периимплантатной кости в первый год после внедрения имплантатов обычно является второй этап операции (установка формирователя десневой манжетки), в результате которого на некоторое время изменяется характер микроциркуляции в области гребня альвеолярной части (рис. 20). Кроме того, функциональная нагрузка, передающаяся через имплантаты, вызывает структурную перестройку кости, начинающуюся с ее резорбции. По сути, резорбция глубиной до 1,0 мм в области гребня альвеолярного отростка, где расположен имплантат, является тканевым ответом на стоматологическое вмешательство.

Рис. 20. Формирователь десневой манжетки, укрепленный на имплантате в области удаленного зуба 2.5 (зеркальное изображение)

По данным клинических наблюдений R. Axelsson и J. Lindhe (1981), даже эндодонтическое лечение периодонтита может вызывать аналогичную резорбцию альвеолярного гребня. Под вертикальной резорбцией кости понимают рентгенологически достоверное образование костного кармана в области имплантата, угол которого составляет менее 60° и свидетельствует о наличии или имевшем место ранее воспалительном процессе (периимплантите). Горизонтальная резорбция — это определяемая на рентгенограмме атрофия кости под углом более 60°. Она свидетельствует о перенесенном ранее периимплантите или функциональной перегрузке периимплантатной кости.

Стоит отметить, что наличие и степень резорбции костной ткани не служат показателем наличия и активности патологического процесса. Для этого необходимо проведение сочетанной клинической и рентгенологической оценки промежуточных изменений. Данные рентгенологического обследования следует анализировать только совместно с результатами клинического обследования. Вот почему, несмотря на возможности лучевой диагностики, планирование проведения имплантации на основе исключительно данных рентгенологического обследования во многих странах не служит стандартом лечения.

С другой стороны, рентгенологические данные объективны, показательны и информативны. Это один из самых наглядных и доступных методов экспресс-диагностики. Именно лучевая диагностика позволяет внести ясность в картину при наличии жалоб у пациента или, наоборот, выявить патологическое состояние при их отсутствии.