Суммируя все приведенную выше информацию, можно определить алгоритм действий врачей поликлиники, осуществляющих непосредственное обследование и лечение пациентов, а также проводящих диспансеризацию населения (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Основные задачи врача по выявлению и лечению анемии
В табл. 5.1 приведены группы риска по развитию различных анемий.
Таблица 5.1. Группы риска по развитию анемий
Группа риска | Вариант анемии |
Беременные и кормящие женщины, подростки | Железодефицитная |
Пациенты с атрофическим гастритом, резекцией желудка | Витамин В12-дефицитная |
Пациенты с энтеритом, резекцией тонкой кишки, синдромом мальабсорбции | Железо-, витамин В12-, фолиеводефицитная |
Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями, ХБП | АХЗ |
Пациенты с ВЗК, язвенной болезнью желудка, геморроем, гломерулонефритом, рецидивирующими носовыми кровотечениями | Железодефицитная |
Пациенты с хроническими заболеваниями печени | Фолиеводефицитная |
Пациенты, регулярно принимающие лекарственные препараты | Железодефицитная (НПВП). Фолиеводефицитная (метотрексат, противотуберкулезные препараты). Апластическая (цитостатики) |
Примечание: ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.
Первая задача при выявлении анемии — уточнение ее патогенетического варианта, что определяет дальнейший план обследования. В табл. 5.2 приведены показатели клинического и биохимического анализов крови, характерные для разных вариантов анемии.
Таблица 5.2. Дифференциальная диагностика анемий
Лабораторный показатель | ЖДА | Витамин В12-дефицитная / ФДА | АХЗ |
MCV | ↓ | ↑ | N / ↓ |
MCH | ↓ | ↑ | N / ↓ |
MCHC | ↓ | N | N / ↓ |
RDW | ↑↑↑ | N | N |
ЦП | ↓ | ↑ | N / ↓ |
Сывороточное железо | ↓ | N | ↓N |
НТЖ | ↓ | N | N↓↑ |
ОЖСС | ↑ | N | ↓ или N |
Ферритин | ↓ | N | N или ↑ |
Трансферрин | ↑ | N | N ↓↑ |
Витамин В12 | N | ↓ (витамин В12-дефицитная) | N |
Фолиевая кислота | N | ↓ (ФДА) | N |
Примечание: MCH (mean corpuscular hemoglobin) — среднее содержание гемоглобина в эритроците; MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) — средняя концентрация гемоглобина в эритроците; MCV (mean corpusculare volume) — средний объем эритроцитов; RDW (red cell distribution width) — ширина распределения эритроцитов; НТЖ — насыщение трансферрина железом; ЦП — цветовой показатель; ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки; N — нормальное значение, ↓ — значение ниже нормы, ↑ — значение выше нормы.
После установления патогенетического варианта анемии нужно определить тактику дальнейшего ведения пациента. Следует решить два принципиальных вопроса:
- возможность амбулаторного обследования и лечения или необходимость госпитализации;
- возможность ведения пациента терапевтом/врачом общей практики или необходимость направления на консультацию гематолога.
Большинство пациентов с анемиями допустимо обследовать и лечить в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации и консультации гематолога приведены на рис. 5.2.
Рис. 5.2. Показания для госпитализации и консультации гематолога: АХЗ — анемия хронических заболеваний