Компьютерная томография

«Золотой стандарт» диагностики ОС — конусно-лучевая или мультиспиральная КТ ОНП без контрастного усиления. Рентгенография ОНП и ортопантомограмма значительно уступают КТ по чувствительности и специфичности при диагностике ОС, поэтому их применение ограничено.

КТ-признаками апикального периодонтита/периапикальной кисты/абсцесса служат зона разряжения кости в области периодонта апекса вовлеченного зуба, расширение периодонтального пространства с формированием локального затемнения округлой формы с гиперинтенсивным куполом — приподнятым кортикальным слоем дна ВЧП с костной деструкцией кортикальной пластинки (рис. 2) или без (рис. 3).

Рис. 2. Компьютерная томография околоносовых пазух при правостороннем одонтогенном верхнечелюстном синусите, вызванном хроническим апикальным периодонтитом зуба 1.7: а — корональная; б — сагиттальная проекции компьютерной томографии околоносовых пазух. Стрелка указывает на область костной деструкции кортикальной пластинки над зоной периапикального воспаления зуба 1.7. Визуализируется расширение периапикального пространства и костная резорбция вокруг апекса зуба 1.7

Рис. 3. Компьютерная томография околоносовых пазух пациента с правосторонним одонтогенным гемисинуситом, вызванным хроническим апикальным периодонтитом зубов 1.6, 1.7: а — корональная проекция; б — сагиттальная проекция. Стрелка указывает на приподнятую кортикальную пластинку дна правой верхнечелюстной пазухи за счет расширения периодонтального пространства вокруг корней указанных зубов

Периапикальные кисты, как и врожденные одонтогенные кисты, могут достигать значительных размеров и заполнять всю ВЧП и даже выходить за ее пределы, разрушая окружающие структуры (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография крупной периапикальной кисты околоносовых пазух пациента, занимающей почти всю правую верхнечелюстную пазуху и распространяющейся в щечную область: а — корональная проекция, б — сагиттальная проекция. Сплошными стрелками указана приподнятая кортикальная пластинка дна правой верхнечелюстной пазухи, являющаяся границей кисты. Пунктирные стрелки указывают на резорбцию кости вокруг апекса зуба 1.7

Основные критерии, разграничивающие одонтогенные кисты от неодонтогенных патологий (ретенционных кист, полипозных изменений, локального утолщения слизистой оболочки, инвертированной папилломы ВЧП) — связь кисты с причинным зубом и наличие гиперинтенсивного ореола с возможными участками деструкции: деформированная и приподнятая нижняя костная стенка ВЧП (рис. 5).

Рис. 5. Дифференциальная компьютерно-томографическая диагностика риногенной и одонтогенной кисты верхнечелюстной пазухи. Сагиттальная проекция компьютерной томографии: а — при ретенционной кисте (1 — визуализируется округлое гомогенное образование мягкотканной плотности на дне верхнечелюстной пазухи с четкими контурами без гиперинтенсивного контура; 2 — отсутствует расширения периодонтального пространства и костной резорбции вокруг зуба 2.6 с полностью пролеченными каналами); б — при одонтогенной кисте определяется округлое образование с гиперинтенсивным контуром (1 — приподнятая кортикальная пластинка дна верхнечелюстной пазухи; 2 — за счет костной резорбции и расширения периодонтального пространства вокруг корня зуба 2.5)

Нередко можно встретить сочетание ретенционной и периапикальной кист, которые патогенетически не имеют связи друг с другом (рис. 6).

Рис. 6. Компьютерная томография верхней челюсти в сагиттальной проекции, на которой визуализируется ретенционная киста, не имеющая гиперинтенсивного ореола (сплошная стрелка), и периапикальная киста вокруг корня зуба 2.6, имеющая гиперинтенсивный ореол (пунктирная стрелка)

В редких случаях, если ранее зуб был удален без оболочки кисты, можно обнаружить одонтогенную кисту при отсутствии пораженного зуба — резидуальную кисту (рис. 7).

Рис. 7. Корональный срез компьютерной томографии околоносовых пазух с наличием резидуальной кисты — округлого образования в области дна правой верхнечелюстной пазухи с гиперинтенсивным ореолом (стрелка) при отсутствии зубов верхней челюсти

Одонтогенная зубосодержащая фолликулярная киста на КТ определяется как округлое образование верхней челюсти, пролабирующее в ВЧП и содержащее фрагмент костной плотности — зачаток зуба (рис. 8).

Рис. 8. Компьютерная томография околоносовых пазух пациента с крупной фолликулярной кистой верхней челюсти: 1 — занимающей все пространство правой верхнечелюстной пазухи; 2 — содержащей зачаток зуба

Со стороны ОНП изменения могут ограничиваться отеком слизистой оболочки ВЧП над пораженным зубом [23]. Фактически это начальная реакция слизистой оболочки ВЧП на периапикальное воспаление, которое даже получило название эндоантрального синдрома (рис. 9) [24].

Рис. 9. Корональная проекция компьютерной томографии околоносовых пазух. Визуализируется кистозное образование с гиперинтенсивным ореолом вокруг зуба 2.7 (хронический апикальный периодонтит) — прерывистая стрелка и утолщенная слизистая оболочка над указанным зубом (сплошная стрелка)

При дальнейшем распространении воспалительного процесса может визуализироваться субтотальное затемнение ВЧП с признаками жидкостного содержимого и тотальное затемнение ВЧП. В ряде случаев воспаление распространяется на решетчатую, лобную и клиновидную пазухи и может вовлекать ОНП с противоположной стороны.

При ОАФ на КТ определяется костный дефект дна ВЧП. Следует обратить внимание, что наличие костного дефекта дна ВЧП, определяющегося на КТ, еще не говорит о том, что у пациента имеется ОАФ. Последняя подразумевает наличие сквозного дефекта между полостью рта и полостью ВЧП — и в кости, и в слизистой оболочке. Таким образом, наличие ОАФ должно подтверждаться осмотром полости рта и/или зондированием свищевого хода. ОАФ в большинстве случаев сопровождается синуситом, при котором воспаление может ограничиваться ВЧП или распространяться в другие ОНП (рис. 10).