Глава 23. Стратегия и тактика лечения миастении
История терапии миастении насчитывает около 80 лет, с того времени, когда в 1934 г. Мери Уолкер предложила использование физостигмина в лечении больных с миастенией [20]. Следующим этапом в 40–50-х годах XX века явилось хирургическое удаление вилочковой железы (тимэктомия) [3, 7, 13]. В 1950–1960-х годах начали использовать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), эдрофониум и пиридостигмина бромид [18, 21]. С 1960–1970-х годов применяются глюкокортикоидные препараты и плазмаферез [1, 2, 4, 9, 11, 15]. С 1970-х — азатиоприн [15]; с 1980-х — циклоспорин А [19]; с 1990 г. — иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения [8, 23]; с 2000 г. — микофенолата мофетил [14, 17], такролимус [16] и ритуксимаб [10]. По мере совершенствования методов лечения миастении неуклонно увеличивалась и их стоимость, достигая 98 000–320 000 $ при лечении иммуноглобулином человека нормальным и ритуксимабом.
В основу стратегии лечения миастении положены следующие принципы.
1. Этапность лечебных мероприятий.
2. Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии.
3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.
Схему поэтапного патогенетического лечения миастении в нашей стране впервые предложил Б.М. Гехт [4].
Первый этап (компенсирующая терапия)
Предполагает назначение следующих препаратов: 1) антихолинэстеразных препаратов Калимин 60 Н♠ (местинон℘) 60: применяют перорально в максимальной суточной дозе 240–360 мг, а однократно — от 30 до 120 мг.
Калия хлорид обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калипоз пролонгатум♠, калия цитрат (Калинор♠), оротовая кислота (Калия оротат♠) принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки. Продукты, богатые калием, — творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.
Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз препаратов калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.
Спиронолактон (Верошпирон♠, Альдактон♠) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность Верошпирона♠ задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025–0,05 г 3–4 раза в день. Побочные явления: в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, обратимая форма гинекомастии. Верошпирон♠ относительно противопоказан в первые 3 мес беременности.
Второй этап (тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами)
При хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но сохраняющихся легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены антихолинэстеразных препаратов показано проведение тимэктомии.
Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с 1) удалением источника антигенов по отношению к АХР, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел; 2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам; 3) удалением источника ненормальных лимфоцитов. Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50–80%. Результатом операции может являться клинически полное выздоровление (эффект А), стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В), незначительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С), отсутствие улучшения состояния (эффект D). Показаниями к тимэктомии являются наличие опухоли вилочковой железы (тимома), вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры, а также прогрессирующее течение миастении [12, 22]. У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни. Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии.
Противопоказаниями к тимэктомии являются тяжелые соматические заболевания пациентов, а также острая фаза миастении (выраженные, некомпенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе). Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.
Важно отметить то обстоятельство, что 90% больных с миастенией в плане подготовки к тимэктомии получали глюкокортикоидные препараты. В связи с этим вычленить эффект хирургического удаления вилочковой железы на фоне лечения глюкокортикоидными препаратами достаточно трудно.
Гамма-терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств невозможно провести хирургическое лечение, а также как метод комплексной терапии после удаления тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма-терапии выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя в среднем 40–45 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.
Как уже было сказано выше, при недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания свое- образного запаса прочности в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению витальных функций и развитию криза, большинству больных еще до операции назначается лечение глюкокортикоидными препаратами.